血壓升高就要服藥，是應該給廣大患者樹立的觀念。而對于專業(yè)的醫(yī)生來說，還要掌握哪些情況不應該處方降壓藥物。有些情況血壓升高可能是暫時的，也可能是假的，甚至是真的高但不需要服藥，包括白大衣高血壓、假性高血壓、仰臥位高血壓、錯誤的測量方式以及高血壓患者的某些特定階段。

1.白大衣高血壓

白大衣高血壓的發(fā)生率遠高于想像，大量臨床研究證明，對于診室血壓≧140/90mmHg的病人，有相當部分(10.4-51.5%)為白大衣高血壓[1]。

白大衣高血壓(whitecoathypertension)指的是，對于未治療的病人，診室血壓高于140/90mmHg,而動態(tài)血壓（全天平均小于<130/80mmHg，白天平均小于135/85mmHg,夜間平均血壓<120/70mmHg）或家庭血壓(小于135/85mmHg)未達到高血壓標準。

指南推薦，白大衣高血壓患者只需生活方式調(diào)整，不需服藥。目前臨床上，還有這樣的亂象，單憑診室血壓高，沒有靶器官損害，就診斷高血壓開始服藥，其實相當部分病人為白大衣高血壓。這類病人服藥后家庭血壓較低，又不敢隨意停藥，帶來過度治療等很多不必要的困擾。

2.假性高血壓

血壓是血液流動時作用于單位面積血管壁的壓力，袖帶加壓法是常規(guī)經(jīng)典的測量方法，但是也有弊端。

當放氣時袖帶所施加壓力小于動脈內(nèi)壓力時，血壓便沖開閉塞的動脈使血流通過（產(chǎn)生聲音）。那么對于一位血管嚴重硬化的病人，即使真實血壓不高，測量血壓時袖帶需要增加到更高的壓力使血管閉塞，這就是所謂的假性高血壓，并不需要服用降壓藥物。而這種血管硬化的狀態(tài)其實在老年人中是很常見的。對于不同的臨床研究，因為測量手段和標準不統(tǒng)一，假性高血壓的患病率差異很大。近期一項中國的研究通過對比冠脈造影時肱動脈內(nèi)壓和袖帶壓的區(qū)別，發(fā)現(xiàn)大于60歲的老年人假性高血壓的發(fā)病率竟高達57.6%[2]。

此外，袖帶充氣性高血壓也是假性高血壓的主要機制之一。

給自己測量過血壓的人都知道，袖帶加壓會引起手臂明顯的不適感，而這種不適感本身就可以引起血壓升高。有研究發(fā)現(xiàn)，如果與血管內(nèi)壓相比，袖帶充氣時血壓平均升高6.9&plusmn;6.3/4.5±4.3mmHg，而最明顯者可升高17.4/8.4mmHg[3]，可見這足以改變高血壓的診斷和分級。

當然，我們不可能對大部分高血壓患者進行有創(chuàng)血壓的篩查。但是對于有以下情況的患者是需要考慮假性高血壓的診斷的，包括

缺乏靶器官損害；給予抗高血壓治療，在沒有出現(xiàn)顯著血壓下降的情況下低血壓的臨床表現(xiàn)；影像學檢查發(fā)現(xiàn)肱動脈鈣化；肱動脈壓力顯著高于下肢血壓；嚴重的單純收縮期高血壓；多重血管鈣化危險因素者。

3.仰臥位高血壓

有仰臥位低血壓，見于孕婦，也有直立性低血壓，但是很多臨床醫(yī)生并不了解仰臥位高血壓。不同于以上兩種情況，這是一種真實的高血壓，但不適合服用降壓藥物。仰臥位高血壓有專門的臨床共識，其實臨床上并不少見。

其機制是心血管自主神經(jīng)衰竭導致的神經(jīng)源性高血壓。有一半的體位性低血壓患者同時合并仰臥位高血壓。高達34–46%帕金森患者有仰臥位高血壓。仰臥位高血壓的定義是在有明確直立性低血壓的人群，在平躺5min之后血壓高于140/90mmHg。下圖是典型的仰臥位高血壓患者的血壓變化，在清晨起床后出現(xiàn)直立性低血壓，發(fā)生血壓驟降，而夜間平躺后血壓又持續(xù)高于140/90mmHg。對于這種病人，目前共識并不建議服藥，這將增加直立性低血壓暈倒的風險，而建議夜間睡眠床頭抬高15°。

4.錯誤測量

血壓測量雖然簡單，但細微細節(jié)的疏忽足以導致明顯的測量誤差。今年高血壓日中ACC總結(jié)了7點臨床常見的測量方法的錯誤，包括

膀胱充盈：增加10-15mmHg

坐時支撐不良：增加6-10mmHg

手臂懸空或者測量過程中舉起：可使讀數(shù)增加10mmHg

袖口套在衣服上：增加5-50mmHg（不同的厚?。?/p>

袖帶太小太緊：偏高約2-10mmHg

交叉雙腿：增加2-8mmHg

測量時交談：增加10mmHg

可見，1-2項測量方法的錯誤，就足以導致高血壓的誤診。

5.高血壓的特定情況

最后，有一些真正高血壓的患者在特點情況下不服用降壓藥物，包括

初診斷的，低中危1級高血壓患者，可以先進行生活方式調(diào)整（1-3個月）。

老年人，DBP＜60mmHg的患者如SBP＜150mmHg，可不用藥物。

急性缺血性卒中，SBP≥180mmHg才開始降壓。