2月18日，第十九屆禮來中國精神神經(jīng)科學(xué)大會（CNC）于陽光明媚的?？趧倮匍_。會上，神經(jīng)精神領(lǐng)域的泰斗們就抑郁障礙、精神分裂癥、注意力缺陷多動癥等常見精神疾病的最新進(jìn)展進(jìn)行了高屋建瓴的探討，以期能夠給廣大的精神科醫(yī)生以指導(dǎo)與幫助。

　　會上，北京大學(xué)第六醫(yī)院王向群教授就首發(fā)精神分裂癥的優(yōu)化治療問題進(jìn)行了報(bào)告，在此加以整理，與大家共同分享。

　　首發(fā)精神分裂癥具有獨(dú)特發(fā)病特點(diǎn)

　　首發(fā)精神病指患者首次出現(xiàn)精神分裂癥譜系障礙相關(guān)的精神病發(fā)作，并經(jīng)評估而獲得診斷及接受治療；首發(fā)精神病癥狀，明確診斷為精神分裂癥的患者，則為首發(fā)精神分裂癥患者。

　　與反復(fù)發(fā)作的患者不同，首發(fā)精神分裂癥患者會存在一些獨(dú)特的發(fā)病特點(diǎn)，如年輕患者多見、暴力事件多見、腦體積減少等[1-3]，我們在進(jìn)行首發(fā)精神分裂癥治療方案的制定過程中需要緊扣其發(fā)病特點(diǎn)。

　　首發(fā)精神分裂癥的治療——如何優(yōu)化？

　　首發(fā)精神分裂癥的治療目標(biāo)包括幾個維度[4]：①盡量縮短精神病未治療期（DUP）；②快速控制精神病性癥狀；③實(shí)現(xiàn)多維度癥狀緩解；④預(yù)防復(fù)發(fā)。治療方案的制定需要圍繞著幾個治療目標(biāo)實(shí)現(xiàn)個體化制定。

　　起始治療：越早越好

　　精神分裂癥從疾病前到發(fā)病的過程中有兩個十分關(guān)鍵的時(shí)期，即前驅(qū)期和DUP。針對前驅(qū)期患者的早期治療，已被證明可改善其預(yù)后；而DUP長短是預(yù)測精神分裂癥臨床預(yù)后的（包括早期康復(fù)率、陽性及陰性癥狀、大腦器質(zhì)性改變，生活質(zhì)量、和患者功能恢復(fù)等），較為一致的預(yù)測指標(biāo)，也是實(shí)現(xiàn)首發(fā)精神分裂癥其他治療目標(biāo)的前提。研究顯示[5]與病程5年和5年以上的患者相比，首發(fā)精神分裂癥治療有著更高的緩解率和更低的耐藥率，因而首發(fā)精神分癥早期起始治療對于預(yù)后的改善意義重大。

　　藥物選擇：快速強(qiáng)效

　　《中國精神分裂癥防治指南(第二版)》[6]指出，首發(fā)精神分裂癥急性期患者臨床癥狀以陽性癥狀、激越?jīng)_動、認(rèn)知功能受損為主要表現(xiàn)，宜采取積極的藥物治療，并應(yīng)盡可能優(yōu)先采用口服用藥方式。多指南均均推薦第二代抗精神病藥物（SGAs）作為首發(fā)患者的一線用藥。

　　以下幾方面在藥物選擇過程中需要關(guān)注[7]：①研究顯示，首發(fā)精神病患者藥物治療應(yīng)答時(shí)間差異很大，近1/4（22.5%）的患者用藥4周后仍無應(yīng)答，并有11.2%的患者治療8周后仍無應(yīng)答——而早期治療應(yīng)答對于預(yù)測患者未來的治療反應(yīng)有良好的特異性和敏感性，并且可能會影響患者持續(xù)用藥的依從性；②通常情況下，SGAs對患者的陽性癥狀療效普遍良好，但是陰性癥狀和認(rèn)知癥狀卻不易對治療應(yīng)答，研究顯示僅29%的患者陽性與陰性癥狀都達(dá)到緩解。

　　《世界生物精神病學(xué)會聯(lián)合會（WFSBP）精神分裂癥生物治療指南》[8]指出，被批準(zhǔn)上市的藥物中，奧氮平、利培酮和喹硫平是治療首發(fā)精神分裂癥優(yōu)選的SGAs。特別是奧氮平，治療具有快速強(qiáng)效的特點(diǎn)：服藥后1小時(shí)就可以顯著改善患者急性激越癥狀[9]，治療首發(fā)精神分裂癥有效率高達(dá)80%[10]，并被WFSBP指南推薦用于治療患者陰性癥狀[8]。

　　持續(xù)治療，謹(jǐn)防復(fù)發(fā)

　　《中國精神分裂癥防治指南(2015第二版)》[6]強(qiáng)調(diào)：精神分裂癥需要全程的長期治療，首發(fā)患者維持治療的時(shí)間至少需要2年。而精神分裂癥治療現(xiàn)狀并不樂觀[7]：調(diào)查數(shù)據(jù)表明，第一次發(fā)作患者有60%服藥依從性差，74%的精神分裂癥患者在用藥的一年半內(nèi)中斷藥物治療。堅(jiān)持服藥是維持病情穩(wěn)定的主要措施，服藥依從性差、治療過早中斷會顯著增加患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，并影響預(yù)后和功能恢復(fù)[7]。

　　提高治療依從性可以從很多方面入手，而藥物的選擇也是重要一環(huán)。歐洲首發(fā)精神分裂癥臨床試驗(yàn)(EUFEST)結(jié)果顯示，對于不同的治療藥物患者依從性也并不一致，使用SGA治療的患者平均停藥前持續(xù)服藥時(shí)間要優(yōu)于FGA，并且研究隨訪期間（52周）使用SGA患者因任何原因停藥率更低[11]。

　　綜上所述，首發(fā)精神分裂癥的早期有效治療對于患者預(yù)后改善意義重大，首發(fā)精神分裂癥可能是改善預(yù)后的關(guān)鍵時(shí)期，應(yīng)盡早給予最佳藥物治療。