2017年2月，全球哮喘防治創(chuàng)議（GINA）發(fā)布了新一版的哮喘管理及預(yù)防指南。新版指南是由GINA科學(xué)委員會在2016版指南的基礎(chǔ)上，根據(jù)近2年來全球哮喘防治方面的最新研究進(jìn)展進(jìn)行的更新，更新點主要聚焦在哮喘的認(rèn)識、診斷與評估、治療及患者管理等方面，為臨床提供了基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的哮喘管理策略。

　　哮喘及其診斷與評估

　　正確認(rèn)識哮喘

　　正確認(rèn)知哮喘是臨床管理好哮喘的基本前提，指南指出，哮喘是一種常見的、潛在嚴(yán)重的慢性疾病，急性發(fā)作時可能是致命的，給患者及社會造成沉重負(fù)擔(dān)。哮喘急性發(fā)作的危害在新版指南得到了再次強(qiáng)調(diào)。此外，對于哮喘和慢性阻塞性肺疾?。ㄒ韵潞喎Q“慢阻肺”）同時存在的情況，新指南去掉了既往術(shù)語中的“綜合征”，更新為“哮喘-慢阻肺重疊”，強(qiáng)調(diào)了哮喘-慢阻肺重疊不是一種單一疾病，這種重疊可能包括由不同機(jī)制導(dǎo)致的不同表型。新指南呼吁研究者關(guān)注這類患者，并對識別潛在機(jī)制和治療選擇開展相關(guān)研究。

　　明確肺功能檢測頻率及呼出氣一氧化氮（FeNO）的臨床價值

　　一旦確立哮喘的診斷，肺功能被認(rèn)為是評估未來風(fēng)險的最有效指標(biāo)，因此，指南指出，應(yīng)在哮喘診斷時、開始控制治療3~6個月測量患者的最佳第一秒用力呼氣容積（FEV1）和定期（periodically）隨訪時記錄肺功能。新指南對“定期”進(jìn)行了更明確的指導(dǎo)：即大多數(shù)成人應(yīng)至少每1~2年測量肺功能；高風(fēng)險患者頻率應(yīng)更高；兒童患者的頻率也應(yīng)更高，具體根據(jù)嚴(yán)重程度和臨床過程確定。

　　此外，新指南對FeNO及其臨床應(yīng)用價值進(jìn)行了更新，內(nèi)容包括：①列出了增加或降低FeNO的其他因素；②認(rèn)為FeNO對診斷或排除哮喘沒有幫助；③FeNO升高可以作過敏患者未來哮喘急性發(fā)作的獨立預(yù)測因子；④不推薦用FeNO來指導(dǎo)治療，應(yīng)謹(jǐn)慎判讀某個時間點的FeNO單次測量結(jié)果；⑤由于缺乏長期的安全性研究，F(xiàn)eNO目前還不推薦為哮喘患者或疑似哮喘患者不使用吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS）治療的指標(biāo)。基于目前的證據(jù)，指南推薦大多數(shù)哮喘患者應(yīng)接受低劑量ICS治療，即使是癥狀較少的患者，以降低哮喘急性發(fā)作風(fēng)險。

　　哮喘治療

　　主要治療方案推薦維持不變

　　新版指南對于哮喘階梯治療的推薦如上圖所示?？偟膩碚f，相較于2016版指南，新版指南哮喘治療方案的推薦上沒有太大更新，ICS是哮喘治療的基石，低劑量ICS/LABA治療仍是中重度哮喘控制治療的首選方案。而在緩解治療中，低劑量ICS/福莫特羅作為維持和緩解用藥（即SMART療法）依然得到了指南認(rèn)可，與按需使用SABA相比，低劑量ICS/福莫特羅可減少哮喘急性發(fā)作，同時提供相似水平的癥狀控制。

　　治療更新要點

　　在治療更新方面，有以下幾點值得關(guān)注。

　　①對于室內(nèi)塵螨（HDM）敏感的過敏性鼻炎患者，盡管進(jìn)行第3或第4階梯治療，如有急性加重，F(xiàn)EV1＞70%預(yù)測值，可考慮增加舌下免疫治療（SLIT），但應(yīng)用時需權(quán)衡利弊及考慮治療的便利性和經(jīng)濟(jì)性；

　　②對于≥12歲的重癥嗜酸細(xì)胞性哮喘患者，可加用抗IL-5單抗reslizumab；

　?、蹖τ诎Y狀控制3個月以上、哮喘惡化低風(fēng)險的患者可考慮降級治療，新指南指出，應(yīng)用白三烯受體拮抗劑（LTRA）或許有助于低劑量ICS的降級治療，但按需使用ICS和SABA作為降級方案的證據(jù)不足。這里需要強(qiáng)調(diào)的是ICS降級治療并不代表可以停用ICS，指南不建議停用ICS。

　　④在處方短期OCS時，應(yīng)該提醒患者常見的副作用（比如睡眠障礙、食欲增加、反流、情緒變化）；

　?、輰τ诼员歉]性疾病患者，用鼻部類固醇治療可以改善鼻竇癥狀，但不改善哮喘結(jié)果；

　　⑥對于維生素D在哮喘中的應(yīng)用，新指南指出，至今尚無高質(zhì)量的證據(jù)表明補(bǔ)充維生素D可以改善哮喘控制或減少哮喘發(fā)作。

　　哮喘患者的自我管理

　　在哮喘綜合管理中，患者自我管理是不可或缺的部分。新指南對于哮喘急性發(fā)作的管理中依舊強(qiáng)調(diào)了患者自我管理教育的重要性，雖然在內(nèi)容上沒有更新，但其重要性仍有必要在此強(qiáng)調(diào)。

　　哮喘自我管理教育的內(nèi)容應(yīng)包括哮喘癥狀和（或）肺功能的自我監(jiān)測、書面哮喘行動計劃和常規(guī)醫(yī)療隨訪。其中，書面行動計劃被認(rèn)為是患者自我管理的關(guān)鍵部分，其應(yīng)包含患者日常用藥、何時及如何增加給藥及開始OCS治療、在癥狀未能緩解時如何尋求醫(yī)療幫助。指南明確提出，書面行動計劃主要基于患者癥狀或者呼氣峰流速值（PEF）的日監(jiān)測結(jié)果。良好的患者自管理可有效減少哮喘急性發(fā)作，改善患者預(yù)后。

　　結(jié)合新指南和我國哮喘防治現(xiàn)狀，規(guī)范哮喘長期管理

　　根據(jù)全球哮喘負(fù)擔(dān)報告，我國哮喘患病率雖低，但人口基數(shù)大，目前哮喘患者數(shù)已達(dá)3000萬，疾病負(fù)擔(dān)最重。同時，數(shù)據(jù)還顯示，我國哮喘患者的控制現(xiàn)狀不容樂觀。與全球其他國家相比，我國哮喘患者死亡率最高，71.3%的患者未實現(xiàn)哮喘完全控制，超過50%的患者因急性發(fā)作住院或急診就診，而治療不規(guī)范及患者對哮喘認(rèn)識不足是造成患者死亡的常見原因。由此可見，加強(qiáng)醫(yī)患對哮喘的認(rèn)識，規(guī)范哮喘治療管理是改善我國哮喘控制現(xiàn)狀的關(guān)鍵。

　　結(jié)合此次的新版指南及我國哮喘管理現(xiàn)狀，以下幾點應(yīng)是臨床醫(yī)生規(guī)范哮喘管理的關(guān)鍵。

　?、倜鞔_哮喘急性發(fā)作的危害性，重點關(guān)注急性發(fā)作高危人群。

　?、趯τ诿鞔_哮喘診斷的患者，應(yīng)對其癥狀控制及未來風(fēng)險進(jìn)行評估，其中肺功能是提示患者未來風(fēng)險的最重要指標(biāo)，應(yīng)按指南推薦對患者進(jìn)行規(guī)范的隨訪評估。

　　③對于哮喘的治療，ICS是基石，低劑量ICS/LABA是中重度哮喘控制治療的首選方案，低劑量ICS/福莫特羅可作為維持和緩解用藥（即SMART療法）。

　?、馨Y狀控制3個月以上、哮喘急性發(fā)作低風(fēng)險的患者可考慮降級治療，不建議停用ICS。

　?、菁訌?qiáng)患者對哮喘的認(rèn)識，強(qiáng)化哮喘患者自我管理，確保每位患者均有自己的書面哮喘行動計劃。

　　總的來說，2017版GINA指南針對哮喘臨床管理實踐中的具體問題，結(jié)合當(dāng)前研究最新進(jìn)展給予了基于循證的推薦，用以指導(dǎo)全球哮喘管理的臨床實踐。指南也建議，不同國家和地區(qū)應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)氐木唧w情況合理應(yīng)用指南。對于我國，規(guī)范哮喘管理仍是重點，希望通過學(xué)習(xí)指南，能夠有效提升我國哮喘的管理水平。