在臨床實(shí)踐中，房顫（AF）是最為常見的心律失常。據(jù)估計(jì)，未來十年中房顫的發(fā)病率將繼續(xù)增加。房顫與很多疾病的發(fā)病有關(guān)，而且會明顯影響患者的生活質(zhì)量。其實(shí)，房顫不僅存在于心臟病及其他疾病患者中，健康的運(yùn)動員也會發(fā)生房顫。本文就運(yùn)動員發(fā)生房顫后是否應(yīng)該接受消融治療進(jìn)行了討論。

　　一、正方

　　美國心臟病學(xué)會和美國心臟協(xié)會推薦房顫患者進(jìn)行規(guī)律運(yùn)動，因?yàn)樗軌蚋纳迫梭w的心血管適能并減少死亡率。實(shí)際上，劇烈運(yùn)動可能增加心律失常的風(fēng)險，這使得運(yùn)動員發(fā)生房顫的風(fēng)險增加。近期的meta分析顯示，運(yùn)動員的房顫風(fēng)險高于對照人群。此外，體育運(yùn)動的類型也會影響房顫發(fā)生。研究發(fā)現(xiàn)，有氧訓(xùn)練運(yùn)動員較無氧訓(xùn)練運(yùn)動員更易發(fā)生房顫及房撲。

　　現(xiàn)有觀點(diǎn)認(rèn)為，運(yùn)動員發(fā)生房顫與多種因素有關(guān)，相關(guān)機(jī)制多于一般人群。高強(qiáng)度運(yùn)動產(chǎn)生的生理性適應(yīng)會增加骨骼肌的氧合作用，因此有人認(rèn)為部分適應(yīng)性機(jī)制會導(dǎo)致房顫發(fā)生率的增加。預(yù)測房顫的最有力因素之一是左心房大小。既往研究已經(jīng)證實(shí)，與一般人群相比，運(yùn)動員的左心房尺寸增加。心房壁張力的增加在房顫發(fā)生過程中發(fā)揮了重要作用。

　　自主神經(jīng)系統(tǒng)也與房顫的發(fā)生和維持有關(guān)。高強(qiáng)度訓(xùn)練使運(yùn)動員的副交感神經(jīng)活性增加。在去適應(yīng)作用下，房顫的發(fā)作可能被減弱。迷走神經(jīng)介導(dǎo)的房顫可能也是運(yùn)動員房顫高發(fā)的原因之一。

　　無論發(fā)病機(jī)制如何，房顫都會增加運(yùn)動員及一般人群的發(fā)病及死亡風(fēng)險。此外，房顫會對運(yùn)動員的生活質(zhì)量造成極大的影響。但不幸的是，目前沒有指南或共識給出最佳的運(yùn)動員房顫管理策略。

　　治療

　　在一般人群中，房顫會引起很多不同的癥狀，例如心悸、暈厥和全身無力。當(dāng)發(fā)生在運(yùn)動員身上時，這些癥狀需要特殊關(guān)注，因?yàn)樗鼈兛赡軐?dǎo)致運(yùn)動員表現(xiàn)不佳，甚至失去比賽的資格。積極的節(jié)律控制可以允許運(yùn)動員繼續(xù)訓(xùn)練，并將房顫對其比賽的影響降到最低。

　　對競技性運(yùn)動員的初始推薦主要是針對發(fā)力期間的心室率。美國與歐洲指南均認(rèn)為，無論是癥狀性還是無癥狀房顫，只要運(yùn)動員沒有結(jié)構(gòu)性心臟病，且心室率響應(yīng)性恰當(dāng)，他們就可以繼續(xù)比賽。傳統(tǒng)室率控制方法關(guān)注的是β腎上腺素能和/或鈣通道阻滯藥物，但兩類藥物都會對運(yùn)動員及非運(yùn)動員人群產(chǎn)生一定的副作用。

　　此外，部分競技性運(yùn)動是禁用β受體阻滯劑的。使用抗心律失常藥控制節(jié)律是種可選策略，但存在致心律失常和心源性猝死風(fēng)險。無論是其短期副作用還是其長期毒性，都會限制其在年輕健康人群中的使用。所以在管理運(yùn)動員房顫的過程中，導(dǎo)管消融是極具吸引力的治療選擇。

　　導(dǎo)管消融的大多數(shù)數(shù)據(jù)來自于一般人群，患者多是非運(yùn)動員群體。在一般人群中，手術(shù)的成功率更易受患者特征的影響，而不是具體的技術(shù)。最有可能獲益的人群是無固有心臟病及左心房擴(kuò)張的陣發(fā)性房顫患者。陣發(fā)性房顫是指持續(xù)時間不足7天的房顫。這類患者的手術(shù)成功率達(dá)到了80%，但是持續(xù)性（＞7天）及長期持續(xù)性（房顫持續(xù)＞1年）患者也可能獲益。人們曾認(rèn)為，房顫患者至少應(yīng)用1種抗心律失常藥物無效后才可行房顫消融治療，但鑒于抗心律失常藥物的毒性和消融的成功率，該手術(shù)可以被作為初始節(jié)律控制策略（至少是陣發(fā)性房顫患者的初始策略）。

　　隨機(jī)臨床試驗(yàn)在一般人群中對比了消融和抗心律失常藥物的療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)消融治療的無心律失常存活率更高。RAAFT研究顯示，2年時導(dǎo)管消融組陣發(fā)性房顫患者的竇性節(jié)律比例明顯升高（45%vs28%，p=0.02）。在A4研究中，1年時消融患者的竇性節(jié)律比例明顯高于對照組（89%vs23%，p＜0.001）。MANTRA-PAF研究發(fā)現(xiàn)，2年時消融患者的無房顫比例更高（85%vs71%，p=0.004），生活質(zhì)量更高。在STOP-AF研究中，12個月時消融患者的無房顫比例高達(dá)70%。還有很多隨機(jī)對照試驗(yàn)均證實(shí)了消融治療的優(yōu)越性。

　　當(dāng)前并沒有在運(yùn)動員中開展的隨機(jī)對照試驗(yàn)。最初的運(yùn)動員房顫消融研究是在藥物治療無效者中進(jìn)行的。在這20例完成肺靜脈隔離的患者中，90%在36個月內(nèi)未再發(fā)房顫，消融后所有運(yùn)動員的運(yùn)動能力和生活質(zhì)量均有改善。更重要的是，所有受試者均可以重新參與運(yùn)動。

　　對射頻消融肺靜脈隔離的隨訪研究再次證實(shí)了消融治療在耐力運(yùn)動員中的成功率及其療效的持久性。3年時耐力運(yùn)動員的長期無房顫比率和非運(yùn)動員相似。當(dāng)進(jìn)行過多次肺靜脈隔離消融之后，1年時運(yùn)動員的無心律失常比率高于非運(yùn)動員。

　　目前還沒有高質(zhì)量證據(jù)和隨機(jī)對照試驗(yàn)來指導(dǎo)運(yùn)動員的房顫治療，但是現(xiàn)有的病例對照研究支持癥狀性房顫運(yùn)動員接受射頻消融治療。

　　歸根結(jié)底，治療決策應(yīng)取決于運(yùn)動員和醫(yī)生的共同決策。發(fā)作頻率低且癥狀較少的運(yùn)動員可以選擇簡單的心率控制策略；癥狀明顯或發(fā)作頻率高的運(yùn)動員可能更希望恢復(fù)正常竇性節(jié)律，對于此類患者，醫(yī)生必須權(quán)衡消融治療和抗心律失常藥物的利與弊。

　　二、反方

　　房顫是一般人群和運(yùn)動員中最常見的心律失常，尤其是在中年耐力運(yùn)動員中。但是在沒有傳統(tǒng)風(fēng)險因素的年輕運(yùn)動員中，房顫也有發(fā)生。運(yùn)動員中的房顫發(fā)生率從0.2%到63%不等。由于房顫會引起靜息和勞力時的癥狀，所以成為了體育和運(yùn)動心臟病學(xué)中的重要話題。

　　我們所討論的運(yùn)動員是心臟結(jié)構(gòu)正常但出現(xiàn)陣發(fā)性房顫的患者。無論是對運(yùn)動員還是非運(yùn)動員，初始策略都應(yīng)包括卒中風(fēng)險評估和基于癥狀的節(jié)律控制。的確，對于反復(fù)發(fā)生陣發(fā)性房顫的運(yùn)動員來說，導(dǎo)管消融可能是一種合理的初始策略。但是醫(yī)生必須就藥物治療和消融治療的風(fēng)險獲益進(jìn)行全面的討論，股靜脈并發(fā)癥是運(yùn)動員必須考慮的潛在風(fēng)險。對于無需長期抗凝或CHA2DS2VASC評分較低的患者，消融后通常需要口服抗凝（至少6周），這會增加運(yùn)動員在競技運(yùn)動中的大出血風(fēng)險，導(dǎo)致運(yùn)動員不得不暫時退出比賽。

　　對于診斷房顫的運(yùn)動員，起初可以在一段時間內(nèi)減少訓(xùn)練量，因?yàn)檫^度訓(xùn)練也會引起房顫。歐洲心血管預(yù)防與康復(fù)協(xié)會體育心臟病學(xué)研究組推薦，陣發(fā)性房顫早期的運(yùn)動員應(yīng)該停訓(xùn)2個月，以穩(wěn)定竇性節(jié)律；后續(xù)治療可根據(jù)運(yùn)動員房顫的改善程度進(jìn)行選擇。我們發(fā)現(xiàn)很多運(yùn)動員拒絕停訓(xùn)，這可能不是一種現(xiàn)實(shí)的選擇。

　　如果運(yùn)動員發(fā)生陣發(fā)性房顫且一直沒有出現(xiàn)癥狀，則他可能無需心率或節(jié)律控制，并繼續(xù)參加比賽。對卒中風(fēng)險較低（CHA2DS2VASC≤1）的患者而言，這是個非常有誘惑力的選擇。除心率或節(jié)律控制問題以外，運(yùn)動員的房顫管理還包括抗凝治療以減少卒中風(fēng)險。CHA2DS2-Vasc評分可用于此類患者的危險分層。對于低危患者（0~1分），不推薦使用抗凝藥物；危險評分較高者需用華法林或新型口服抗凝藥物進(jìn)行抗凝治療；接受抗凝治療后避免參與競技運(yùn)動，以免創(chuàng)傷造成出血事件。

　　無法耐受心律失常者需要接受心率或節(jié)律控制治療。心率控制存在一定困難，因?yàn)槭澜绶磁d奮劑組織將β受體阻滯劑列為了比賽禁藥，而且使用β受體阻滯劑降低最大心率會影響運(yùn)動員的表現(xiàn)。頻繁發(fā)生陣發(fā)性房顫的患者應(yīng)考慮節(jié)律控制，因?yàn)檫M(jìn)展為持續(xù)性房顫可能使心血管預(yù)后惡化。鑒于上述原因，醫(yī)生不應(yīng)該僅滿足于心率控制。

　　運(yùn)動員發(fā)生陣發(fā)性房顫后可定期服用I類抗心律失常藥物，或?qū)⑵渥鳛槌渌帯o結(jié)構(gòu)性心臟病的迷走神經(jīng)介導(dǎo)的陣發(fā)性房顫患者而言，氟卡尼是種受歡迎的選擇，但是氟卡尼也有一定的促心律失常風(fēng)險。盡管I類藥物能夠減少房顫發(fā)作，但房顫可能轉(zhuǎn)化為房撲，所以常需要處方房室結(jié)阻滯劑（鈣通道或β受體阻滯劑）作為輔助性治療，但現(xiàn)實(shí)中運(yùn)動員可能不會接受。在處方氟卡尼之前，應(yīng)排除明顯的冠心病或結(jié)構(gòu)性心臟病。越來越多的證據(jù)顯示，運(yùn)動訓(xùn)練和體育運(yùn)動能夠減輕運(yùn)動員的房顫負(fù)擔(dān)，即便是在消融患者中；但有趣的是，耐力運(yùn)動員的高強(qiáng)度運(yùn)動卻會使其房顫風(fēng)險增加數(shù)倍。

　　可見，運(yùn)動對房顫的效果似乎存在U型劑量反應(yīng)。盡管過量運(yùn)動可能增加房顫風(fēng)險，但這仍強(qiáng)調(diào)了風(fēng)險因素修正在房顫管理中的重要性。2015年，美國心臟協(xié)會與美國心臟病學(xué)會頒布了對運(yùn)動員房顫的管理推薦：

　　1.運(yùn)動員發(fā)生房顫后應(yīng)接受診斷檢查，包括甲狀腺功能、明確用藥、心電圖和超聲心動圖（I級推薦，B類證據(jù)）檢查；

　　2.運(yùn)動員能夠很好的耐受房顫且房顫可自行終止時，運(yùn)動員可參與所有的競技性比賽，無需治療（I級推薦，C類證據(jù)）；

　　3.需要接受抗栓治療時，醫(yī)生應(yīng)根據(jù)具體的運(yùn)動類型判斷患者的出血風(fēng)險（IIa級推薦，C類證據(jù)）；

　　4.房顫消融可使患者免于節(jié)律控制或抗心律失常藥物治療。（IIa級推薦，B類證據(jù)）。