在ISC2017上，不論是在卒中各領(lǐng)域的專場，還是在最新揭曉科學研究口頭報告（Late-BreakingScienceOralAbstract）專場，均發(fā)布了一些針對臨床實踐中長期難以抉擇的問題開展的備受關(guān)注的研究，本報特邀復(fù)旦大學附屬華山醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科董強教授團隊挑選了幾項研究進行介紹和點評。

　　為臨床實踐解惑的卒中研究進展

　　全麻可能降低卒中患者血管內(nèi)治療所獲益處

　　自2015年ISC上公布了5大血管內(nèi)治療研究以來，應(yīng)用“全麻（GA）”還是“局麻”的爭議就從未停止過。HERMES協(xié)作組對MRCLEAN、ESCAPE、REVASCAT、SWIFTPRIME及EXTENDIA進行了匯總分析，探討GA組與非GA組90天改良Rankin量表（mRS）評分的分布。

　　1287例卒中患者中634例進行了血管內(nèi)治療，其中25%在GA下進行?；€時，GA組和非GA組年齡、NIHSS評分及至隨機分組的時間相似。結(jié)果顯示，血管內(nèi)治療在兩組中均可改善患者3個月時功能預(yù)后，但非GA組功能改善更明顯（P=0.01），且肺炎在GA組中更常見（P=0.03），兩組血管損傷風險類似。GA組從隨機分組至血管再通的中位時間顯著長于非GA組（98min對75min，P＜0.001）。因此，研究者認為GA下接受血管內(nèi)治療的患者預(yù)后可能更差，臨床實踐中應(yīng)盡量避免GA。

　　不論是在真實世界還是在臨床研究中，對患者隨機分配是否進行全麻都是一個很棘手的問題，因為患者煩躁而給予GA實屬無奈選擇。盡管尚未報道這類患者應(yīng)用GA后的不良反應(yīng)，但理論上包括低血壓在內(nèi)的麻醉后不良反應(yīng)與預(yù)后是相關(guān)的。本研究除外了基底動脈閉塞的腦梗塞患者，而這部分患者基本上不得不進行GA，并且本身預(yù)后就差。

　　平臥未能增加康復(fù)機會，半臥位也未能減少肺炎發(fā)生

　　通常認為平臥可能增加吸入性肺炎風險。美國指南建議早期急性缺血性卒中患者若無缺氧的顧慮，建議半臥位。另外，對于存在氣道阻塞或誤吸、顱內(nèi)壓增高患者，建議抬高頭位15°～30°。HeadPoST是一項國際多中心、前瞻性、整群隨機、交叉性、盲法評估結(jié)局的臨床研究，旨在評估急性卒中患者入院24小時內(nèi)采用平臥（0°）或半臥位（≥30°）中的哪種方式更有益于90天時的康復(fù)。

　　研究納入18歲以上來自19個國家和地區(qū)114家醫(yī)院的11000余例卒中患者，大部分來自英國和中國，平均年齡68歲，40%為女性，平均NIHSS評分4分。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，卒中后頭部位置并不顯著改變90天時mRS評分，同時還發(fā)現(xiàn)平臥并未顯著增加肺炎發(fā)生率，而且在任何亞組分析中也并未發(fā)現(xiàn)平臥的危害性。

　　本研究采用mRS評分作為終點存在局限性，采用如此短暫的干預(yù)時間和簡單的干預(yù)方法是很難改變mRS結(jié)局的。本研究納入患者多為輕型卒中，故難以推測在重癥卒中伴高誤吸風險的患者中，頭位對于預(yù)后是否有影響。有研究者認為，平臥利于缺血性卒中大血管病變患者的血流再灌注，最近Doppler研究證實平臥可增加腦血流速度；而主張?zhí)Ц哳^位的觀點則認為該體位可改善伴腦水腫患者的預(yù)后，降低死亡率。因此，是否需要在特殊重癥患者中通過抬高頭位來改變預(yù)后尚有待進一步研究。

　　三聯(lián)抗血小板治療預(yù)防急性缺血性卒中/TIA患者復(fù)發(fā)的探索

　　缺血性卒中急性期和短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）患者存在較高復(fù)發(fā)風險。目前指南對這類人群推薦阿司匹林+氯吡格雷的雙聯(lián)抗血小板治療（雙抗），并且雙抗預(yù)防效果優(yōu)于單用阿司匹林（單抗）。那么更為強效的抗血小板治療是否會取得更好預(yù)防效果呢？

　　TARDIS是一項國際前瞻性隨機開放標簽研究，旨在評價急性缺血性卒中和TIA患者接受三聯(lián)抗血小板治療（三抗）30天的有效性和安全性。入組患者為發(fā)病48小時內(nèi)的非心源性缺血性卒中或ABCD2評分＞4分的TIA患者，隨機分至強化抗血小板治療（阿司匹林/氯吡格雷/雙嘧達莫）或指南抗血小板（單獨氯吡格雷，或阿司匹林聯(lián)合雙嘧達莫）兩組治療30天，此后患者接受阿司匹林+雙嘧達莫或單獨氯吡格雷治療至90天。主要終點事件為卒中或TIA復(fù)發(fā)及3個月時的mRS。次要終點包括安全性評估及其他血管事件等。

　　2009年4月～2016年3月，入組了4個國家106個中心的3096例患者，基線平均年齡69歲，男性63%，既往卒中史11%，糖尿病19%。入組患者中70%為缺血性卒中（入組時未對基線NIHSS評分加以限定），平均NIHSS評分4分。30%的TIA患者，平均ABCD2評分5.5分。入組時10%患者發(fā)病時間＜12小時，31%的患者發(fā)病時間＜24小時。結(jié)果顯示，90天mRS評分在兩組之間未見差異，1年時三抗組在總體復(fù)發(fā)事件上也未表現(xiàn)更佳效果。在安全性方面，雖然90天致死性出血率在兩組無明顯差異，但三抗組的出血率明顯高于指南治療組。因此，本研究結(jié)論是不推薦三聯(lián)抗血小板治療。

　　該研究結(jié)果似乎并未證實強化抗血小板治療可減少輕型急性缺血性卒中患者短期再發(fā)風險及改善功能預(yù)后，這與中國CHANCE研究結(jié)論不太一致。與后者研究人群不同，TARDIS研究的90天時再發(fā)率較低，這可能是兩組間未產(chǎn)生明顯差異的原因。CHANCE研究證實了輕型卒中患者短期使用強化抗血小板治療可有更多臨床獲益，雖然TARDIS研究為中性結(jié)果，但還有待于類似CHANCE研究設(shè)計的POINT研究的結(jié)果，來說明以上兩項研究結(jié)果的不同是來自人種還是抗血小板藥物種類。

　　腦出血后可以口服抗凝藥嗎？

　　腦出血（ICH）是口服抗凝治療常見并發(fā)癥，部分患者在出血事件之后由于深靜脈血栓、房顫等原因需要接受口服抗凝治療，這往往使醫(yī)生陷入兩難境地，尤其是對于存在腦淀粉樣血管?。–AA）相關(guān)的腦葉出血患者。那么抗凝治療對于腦出血患者的長期預(yù)后究竟具有何種影響？

　　此項研究對來自3項臨床研究（OAT-ICH、ICH、ERICH）的患者個體數(shù)據(jù)進行了薈萃分析。患者入選標準為18歲以上的原發(fā)性ICH患者（無既往腦出血事件），因非瓣膜性房顫而需要長期口服華法林者。觀察了在腦出血事件1年后，口服抗凝治療（OAT）與死亡率、卒中復(fù)發(fā)及神經(jīng)功能mRS評分的相關(guān)性。

　　研究共納入了641例非腦葉出血患者（28%接受了OAT）和386例腦葉出血患者（23%接受了OAT），研究結(jié)果提示，基線血腫體積、CHADS2評分、HAS-BLED評分均與OAT無關(guān)。只有出院時mRS評分在腦葉出血組與OAT相關(guān)（P=0.011）。隨訪1年結(jié)果：在多變量分析中，非腦葉出血后OAT與死亡率降低（P＜0.0001）及神經(jīng)功能改善相關(guān)（P<0.0001）；同樣，在腦葉出血組，OAT與死亡率降低（P<0.0001）及神經(jīng)功能改善相關(guān)（P＜0.0001）。研究者進一步根據(jù)Boston標準，在腦葉出血患者選取可能CAA診斷的患者（137例）和疑似CAA患者（55例）兩組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在CAA相關(guān)性腦出血中，OAT也與死亡率下降及良好的神經(jīng)功能缺損相關(guān)。在該研究中，并未發(fā)現(xiàn)OAT與腦出血復(fù)發(fā)之間有相關(guān)性。此研究證實了OAT與非腦葉和腦葉ICH后死亡率降低及良好結(jié)局相關(guān)。

　　長期以來，大多數(shù)醫(yī)生認為“ICH不能使用抗凝藥物”。本研究首次探討了腦出血與口服抗凝藥之間的相關(guān)性，提出長期抗凝治療可以在原發(fā)性ICH患者中安全應(yīng)用，即使是高度懷疑CAA的患者也可能減少死亡風險。不過值得注意的是，這是一項小樣本薈萃分析的結(jié)果，且研究隨訪時間也較短。研究中選用的是華法林而非顱內(nèi)出血風險較小的新型口服抗凝藥，因此結(jié)果有待進一步驗證。該研究提示，有必要開展關(guān)于OAT用于既往ICH患者的長期預(yù)后的隨機臨床研究。