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磺脲類藥物的原發(fā)性失效與繼發(fā)性失效:識別,原因及處理

2017-12-22 來源:醫(yī)脈通內(nèi)分泌科  標簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護膚
摘要:磺脲類藥物(sulphonylurea,SU)是口服降糖藥中種類最豐富的一員,隨著新一代藥物的研發(fā),其不良反應、降糖效果、藥代動力學均在不斷改進。

  磺脲類藥物(sulphonylurea,SU)是口服降糖藥中種類最豐富的一員,隨著新一代藥物的研發(fā),其不良反應、降糖效果、藥代動力學均在不斷改進。

  早期的磺脲類藥物以甲苯磺丁脲和氯磺丙脲為代表,由于甲苯磺丁脲增加T2DM患者心血管事件的發(fā)生風險,氯磺丙脲作用時間過長易導致低血糖等原因,臨床上已基本淘汰。新一代磺脲類藥物具有降糖作用強、不良反應少等優(yōu)勢,包括格列美脲、格列齊特、格列吡嗪、格列喹酮、格列本脲等。

  盡管近年來新型降糖藥的發(fā)展日新月異,但SU類藥物由于其強效快速的降糖作用,風險可控,價格便宜等原因仍受到國際及各國指南的推薦,在生活方式干預和二甲雙胍治療,血糖仍控制不佳的2型糖尿病患者中,SU仍為有充分循證證據(jù)支持的主要藥物之一,仍占據(jù)重要的治療地位。

  應用SU類降糖藥時,部分患者出現(xiàn)降糖效果不佳,按此現(xiàn)象的發(fā)生早晚可分為原發(fā)性失效和繼發(fā)性失效兩類。

  原發(fā)性失效

  指糖尿病患者嚴格飲食和運動治療的同時,首次應用足量SU類藥物1個月(有人提出為3個月)以上無效,空腹血糖>11.1mmol/L者。這種情況占新診斷的2型糖尿病患者的5%~20%不等。

  主要原因可能是適應癥選擇不當,多見于確診時病情已處于晚期、胰島功能嚴重衰竭的糖尿病患者,或錯將1型糖尿病診為2型糖尿病。促進胰島β細胞釋放胰島素是SU類降糖藥急性降糖作用的主要機制。有功能的胰腺是這一作用的前提條件,因此胰腺切除的糖尿病個體、1型糖尿病患者及胰源性糖尿病患者,SU類降糖藥均不能起效。確定為原發(fā)性失效后應分析原因,改用其它藥物。

  繼發(fā)性失效

  指飲食和運動治療的前提下,服用SU類藥物開始有明顯效果,但經(jīng)過一段時間后效果漸減,雖已用至最大劑量(格列本脲20mg/日,格列吡嗪40mg/日,格列齊特320mg/日)并維持3個月以上血糖控制仍不佳(空腹血糖>10.0mmol/L,HbA1c>8.0%)。繼發(fā)性失效的發(fā)生率為每年5~10%。

  廣為接受的繼發(fā)性失效的機制是隨著2型糖尿病病情的進展,患者出現(xiàn)進行性β細胞功能衰退。但目前尚無直接證據(jù)表明磺脲類藥物治療與β細胞功能衰退有關。持續(xù)20年的UKPDS研究結(jié)果表明,磺脲類藥物并未加速β細胞功能衰竭。ADOPT研究終點時,格列本脲組β細胞胰島素分泌功能和羅格列酮組相似。繼發(fā)性失效不是磺脲類藥物所獨有的,目前沒有任何藥物能終止或逆轉(zhuǎn)2型糖尿病β細胞功能的衰退,隨著自然病程的進展,其它類降糖藥的效果也會逐漸減退,而需要加用其它降糖藥或需要胰島素治療。

  另外,1/4繼發(fā)性失效的患者能檢出胰島β細胞抗體,因此可能一部分實屬成人隱匿性自身免疫糖尿?。↙ADA)。

  發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性失效后還應排除可以消除的其它原因,這些情況非真正失效,糾正后藥效可恢復:

  有些患者未能遵循飲食和運動治療要求,需排除此因素才能確定繼發(fā)性失效;

  有些患者發(fā)生其它合并癥,如感染、應激等誘因。誘因消除后,對SU的治療反應可恢復;

  部分患者應用了糖皮質(zhì)激素、β受體阻滯劑、利尿劑等升血糖藥物;

  也有些患者是應用SU劑量不當,如盲目增加劑量導致夜間低血糖而晨起高血糖。

  排除以上原因后,可考慮改用其它類型降糖藥,或不停用SU類降糖藥而與其它降糖藥聯(lián)合,如聯(lián)用二甲雙胍,α糖苷酶抑制劑,噻唑烷二酮類藥物等。也可以考慮加用胰島素補充治療,如加用NPH、甘精胰島素等基礎胰島素。目前國內(nèi)外傾向于及早加用胰島素聯(lián)合治療。因SU類藥物治療失效后,長期高血糖狀態(tài)對胰島β細胞有“毒性”作用,適當補充外源性胰島素可以迅速控制高血糖,對于保護殘留β細胞功能有積極作用。

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