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精神分裂癥換藥你需要 get 的 5 個(gè)正確「姿勢(shì)」

2018-03-04 來源:精神時(shí)間  標(biāo)簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要:目前精神科用藥仍然處于一種「試錯(cuò)」模式,也就是說,對(duì)于精神分裂癥患者來說,醫(yī)生根據(jù)患者的癥狀特點(diǎn),在為數(shù)不多的抗精神病藥物中,為其選擇一種合適的藥物,但是藥物是否真的能起效?患者的病情能改善多少?醫(yī)生就說不好了,若療效不佳,只能再嘗試換用另外一種藥物。

在精神科臨床工作中,經(jīng)常會(huì)面臨患者需要換藥的問題,但換藥并不是簡單粗暴的從一種藥物換用到另一種,中間需要考慮的因素很多,本文就精神分裂癥治療過程中換藥時(shí)需注意的5個(gè)常見問題,和大家一起討論下?lián)Q藥的正確「姿勢(shì)」。


哪些情況需要換藥?

1.療效不佳
 
目前精神科用藥仍然處于一種「試錯(cuò)」模式,也就是說,對(duì)于精神分裂癥患者來說,醫(yī)生根據(jù)患者的癥狀特點(diǎn),在為數(shù)不多的抗精神病藥物中,為其選擇一種合適的藥物,但是藥物是否真的能起效?患者的病情能改善多少?醫(yī)生就說不好了,若療效不佳,只能再嘗試換用另外一種藥物。
 
但對(duì)于療效不佳的患者而言,精神科醫(yī)生并不能就直接換另外一種藥物,需要進(jìn)一步分析其原因:要重新評(píng)估患者的診斷是否正確,是否存在共病的情況?藥物是否用足了劑量和療程等等情況,否則貿(mào)然換藥是不理智的(如何處理應(yīng)答不佳,深挖其原因的方法,請(qǐng)見→精神科痛點(diǎn):難治性精神分裂癥的治療)。
 
當(dāng)然,即使藥物有效,換用的情況也不少見。一項(xiàng)發(fā)表于2005年NEJM雜志上的文章就提示,對(duì)于慢性精神分裂癥而言,即使藥物有效,抗精神病藥物的中斷率也非常高,從64%(奧氮平)到82%(喹硫平)。

2.依從性差
 
患者的依從性差我覺得可以分為3個(gè)方面的原因:一是患者受到自身疾病的影響,自知力受損嚴(yán)重;二是由于副作用的問題;三是病恥感,且對(duì)疾病了解不夠,認(rèn)為精神分裂癥并不是一種疾病。從而導(dǎo)致患者自行停藥,影響治療效果。

3.藥物副作用
 
例如常見的體重增加,催乳素水平升高,糖尿病,口干、便秘、視力模糊等抗膽堿能作用,以及錐體外系反應(yīng),導(dǎo)致患者不能耐受,需要換藥。

4.經(jīng)濟(jì)原因
 
其實(shí)在臨床上,可以經(jīng)??吹竭@樣的現(xiàn)象:患者初診時(shí)用的都是進(jìn)口的原研藥,但大多數(shù)的家庭經(jīng)濟(jì)并不富裕,在治療一段時(shí)間后,需要換用國產(chǎn)的藥物,從而維持長期的治療。
 
哪些情況不能換藥?

1.長效針劑若有效,不建議再換口服
 
假如一個(gè)患者之前因?yàn)樗幬镆缽男缘膯栴},換用了長效針劑,患者達(dá)到了有效的緩解且一直維持著很穩(wěn)定的狀態(tài),其實(shí),并不建議患者再換回口服的藥物。
 
當(dāng)然,這個(gè)問題也不能絕對(duì)化,若患者因?yàn)榻?jīng)濟(jì)原因,不得不再換到口服用藥,那么需要進(jìn)一步的評(píng)估患者以往依從性差的原因,并選擇合適換藥時(shí)機(jī),根據(jù)患者以往的用藥史和應(yīng)答情況,選擇一種很有可能使患者獲益的口服藥。

2.維持治療期間,不建議換掉急性期有效的藥物
 
這種情況,咱絕大部分的精神科醫(yī)生都知道,就不多說了。

如何選擇藥物?

1.依從性差、病恥感強(qiáng)的患者
 
對(duì)于這類患者,一月兩次或一次的長效針劑無疑是最好的選擇,長效針劑雖價(jià)格看起來很昂貴,但實(shí)際上,與口服一個(gè)月的藥物相比,并不會(huì)昂貴到哪兒去,此外,對(duì)于預(yù)防復(fù)發(fā)和降低患者的再住院率,長效針劑效果是杠杠的。

2.難治性、自殺風(fēng)險(xiǎn)高的患者
 
對(duì)于這類棘手的患者,只能請(qǐng)出精神科藥物的中流砥柱:氯氮平!對(duì)于難治性精神分裂癥的單一用藥,差不多就只有氯氮平了。對(duì)于這類患者而言,如果氯氮平都hold不住,那么下一步就得聯(lián)用藥物,要是再不行,就上MECT。

3.根據(jù)患者副反應(yīng)、軀體疾病和藥物特點(diǎn)選用
 
若患者因?yàn)槟硞€(gè)藥物的副反應(yīng)而停藥,那就選擇相應(yīng)副作用小的藥物;對(duì)于副反應(yīng),也不能絕對(duì),副反應(yīng)也可以變成治療所需,比如鎮(zhèn)靜作用,急性期激越的患者需要;體重增加,對(duì)于營養(yǎng)狀況不好的患者需要。
 
怎么換藥?

1.立即停原藥(需要被替換的藥物)+立即用新藥(重新應(yīng)用的藥物)有效劑量
 
一般情況下,該換藥方法是在藥物出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)時(shí)考慮,如氯氮平所致的粒細(xì)胞缺乏(一般情況下,氯氮平是不建議驟停的。),老藥(別驚訝,目前還有相當(dāng)一部分的市級(jí)和區(qū)級(jí)精神衛(wèi)生中心還在用老藥)出現(xiàn)了嚴(yán)重的錐體外系反應(yīng)等。但是若原藥抗膽堿能很強(qiáng)的話,也是不建議立馬停掉。

2.緩慢減原藥+緩慢加新藥,新藥達(dá)到有效劑量,老藥停掉
 
一般情況下,該換藥方案都適合,也包括老藥是抗膽堿能作用很強(qiáng)的情況,該方案的優(yōu)點(diǎn)在于,不會(huì)導(dǎo)致癥狀的急性惡化。

3.維持原藥+緩慢加新藥,新藥達(dá)到有效劑量,老藥停掉
 
對(duì)于那些癥狀還不穩(wěn)定,或伴有自殺、激越等緊急情況的患者,那么這個(gè)時(shí)候,最好不要停掉原藥,而是選擇繼續(xù)服用,直達(dá)新藥達(dá)到穩(wěn)定的血液濃度。

出現(xiàn)副反應(yīng)該怎么辦?
 
若患者在停用原藥后出現(xiàn)失眠、惡心、嘔吐、出汗等癥狀時(shí),很有可能是由于撤藥所導(dǎo)致的抗膽堿能反跳,但一般不太嚴(yán)重,一段時(shí)間可自行消退,可不進(jìn)行特殊的處理。
 
若患者出現(xiàn)陽性癥狀的惡化或復(fù)發(fā),那么就需要考慮,患者是不是出現(xiàn)了多巴胺D2受體超敏,那么這個(gè)時(shí)候就需要重新使用原藥或者減藥速度要更慢,否則長期被阻斷的多巴胺D2受體導(dǎo)致的超敏反應(yīng),會(huì)使疾病惡化,復(fù)發(fā)比例增加。
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