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棘阿米巴角膜炎:糖皮質激素禁區(qū)?

2019-05-17 來源:協(xié)和眼科咨詢  標簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護膚
摘要:棘阿米巴角膜炎(Acanthamoebakeratitis,AK)是由棘阿米巴原蟲感染引起的一種嚴重威脅視力的慢性、進行性角膜潰瘍。感染的早期常表現(xiàn)為角膜上皮混濁、放射狀角膜神經(jīng)炎等,病情進展可出現(xiàn)中央或旁中央環(huán)狀角膜基質浸潤,嚴重者可并發(fā)棘阿米巴性角鞏膜炎。

棘阿米巴角膜炎(Acanthamoebakeratitis,AK)是由棘阿米巴原蟲感染引起的一種嚴重威脅視力的慢性、進行性角膜潰瘍。感染的早期常表現(xiàn)為角膜上皮混濁、放射狀角膜神經(jīng)炎等(圖1),病情進展可出現(xiàn)中央或旁中央環(huán)狀角膜基質浸潤(圖2),嚴重者可并發(fā)棘阿米巴性角鞏膜炎。共聚焦顯微鏡顯示棘阿米巴原蟲包囊為直徑約10μm的聚集分布的圓形高反光點,極具特征性(圖3)。治療上主要以抗阿米巴治療(antiamoebictherapy,AAT)為主,但即使病情最終得到控制,仍有相當一部分患者出現(xiàn)嚴重影響視力的角膜基質混濁而需行角膜移植。以往的觀點認為局部糖皮質激素的應用短期內(nèi)可掩蓋病情,但停用后有加重病情的危險因此不建議使用。但隨著對AK病理生理過程的研究逐漸深入,目前認為糖皮質激素的參與可控制AK患者角膜中過度激活的免疫反應,同時減輕患者疼痛感,似乎也可起到很好的輔助治療作用。眼科界也展開了關于AK治療中是否可加用糖皮質激素的大討論,可謂眾說紛紜,莫衷一是。針對這一話題,近期英國著名的Moorfields眼科中心對過去21年診治過的196位AK患者治療過程進行了回顧分析,以探討糖皮質激素在AK治療中的利弊和時機。

研究者根據(jù)病歷資料的記錄及統(tǒng)計方法的選擇排除67名病歷資料記錄不全及無法納入多元回歸分析者,將剩余129名AK患者分為兩組,即在AAT開始后給予了局部糖皮質激素治療組及AAT治療后未給予糖皮質激素治療組。AK嚴重程度分為三級,定義“不理想的”治療結局為視力低于0.25、角膜穿孔或需行角膜移植術。兩組患者人口學特征、疾病嚴重程度分布等沒有統(tǒng)計學差異。剔除并發(fā)鞏膜炎及有前房積膿的患者后(臨床醫(yī)生對于此類患者的處理多傾向于加用糖皮質激素,是明顯的干擾因素)進行多元回歸分析,顯示兩組之間繼發(fā)細菌感染、并發(fā)角鞏膜炎、治療結局方面均無統(tǒng)計學差異(圖4),提示AAT后加用局部糖皮質激素不會加重病情,但也不會改善最終治療效果。

此外研究者還觀察到兩組中均存在一部分AAT之前已開始使用糖皮質激素的患者,對此進一步對比分析發(fā)現(xiàn),年齡高于33歲、AAT開始時病情已十分嚴重以及AAT前曾接受過糖皮質激素治療的患者,治療結局更差,且結果有統(tǒng)計學意義(圖5)。雖然AAT開始后適當加用糖皮質激素不會影響治療結局,但激素的應用對于炎癥控制和緩解癥狀的作用仍需大量隨機對照試驗加以論證。

該項研究為臨床AK治療提供了糖皮質激素使用的支持性依據(jù),Moorfields眼科中心在AK的治療指南中建議:AAT開始后2周,視患者病情局部加用潑尼松或地塞米松滴眼以控制炎癥,在停用糖皮質激素后繼續(xù)4周AAT,在此條件下,糖皮質激素的使用并非禁忌,有助于減輕局部炎癥反應,減輕眼痛等臨床癥狀。相信隨著對AK認識的不斷深入,糖皮質激素應用的價值將得到科學的解答。

對棘阿米巴角膜炎是否可以或者需要應用糖皮質激素,國內(nèi)外始終存在分歧,有的學者認為激素可以減輕角膜和鞏膜的炎癥反應,有助于減輕患者眼部疼痛等癥狀和前房積膿等體征,而大部分學者則認為激素對免疫反應的抑制將不利于機體的免疫系統(tǒng)清除阿米巴的滋養(yǎng)體和包囊,同時降低了抗阿米巴藥物的敏感性,從而導致病情惡化。目前國內(nèi)并不建議在棘阿米巴角膜炎的治療過程中使用糖皮質激素,尤其是治療早期。該回顧性研究的結果為臨床醫(yī)生提供了糖皮質激素使用的支持性依據(jù),然而筆者和有關專家認為,糖皮質激素的使用需要在確認抗阿米巴藥物治療有效,棘阿米巴病原體得到抑制的前提下進行,對激素使用的時間點和利弊,需要進行實時判斷,活體共焦顯微鏡作為無創(chuàng)的檢查手段,可以為治療策略的調(diào)整提供有益的信息。

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