圓錐角膜是一種角膜中央或旁中央進行性變薄膨出，最終導致高度散光或角膜瘢痕的疾病。該病主要發(fā)生在青少年，所以其對患者的危害和影響是終生的。圓錐角膜的發(fā)病率非常高，約1/2300！這意味著我國有大約有65萬患者。這么多患者，是一個非常重要的群體，需要去關注和幫助。

 

 

目前病因?qū)W尚不明了，可能與遺傳有關，但是很少發(fā)現(xiàn)有家族史。

 

 

患者的臨床表現(xiàn)基本遵循近視-散光-屈光不能矯正-瘢痕或急性圓錐的模式?；颊呦瘸霈F(xiàn)近視，然后再進行性發(fā)展到出現(xiàn)散光。在疾病發(fā)展過程中有一個共性特點，就是在近視散光發(fā)展的后期，約有數(shù)月至半年的時間散光度數(shù)突然增加，導致視力不能矯正，這也是最常見的就診原因。通常雙眼發(fā)病，雙眼的發(fā)病程度和先后時間都有不同程度的差異。

 

 

通過我的臨床研究顯示來看，圓錐角膜10歲之前發(fā)病的只占10.1%，提示我們在兒童進行視力檢查時，應該加強曲率檢查，對散光較明顯的患兒，應該進行角膜地形圖檢查隨訪。另外，11-15歲占67.1%，16-20歲占19.2%，21-30歲占3.7%。該研究結(jié)果與國外報道基本相同。

 

注意不要把“開始發(fā)病”與“發(fā)病明顯”相混淆。很多患者十幾歲發(fā)病后，要經(jīng)過一段時間才會出現(xiàn)明顯的臨床癥狀。這個過程平均大約在6-8年。一些患者要到20歲以后才癥狀明顯，需要治療。有相當多的近視眼患者，可能是圓錐角膜早期或潛伏期，做角膜屈光手術時難以診斷,如果做了近視矯正手術，術后會圓錐角膜。所以圓錐角膜早期診斷尤為重要。

 

 

國內(nèi)外很多分級，但大多不能很好指導臨床治療。目前根據(jù)治療方法，我做如下分期：

 

早期：包括潛伏期（一眼確診為圓錐，另一眼無陽性指標），戴框架眼鏡可以完全矯正視力。

 

中期：除外早期和晚期，戴框架眼鏡矯正視力<1.0，rgp視力矯正良好，角膜厚度>400μm。

 

晚期：只能手術，或需要盡快手術，出現(xiàn)角膜白斑或急性圓錐，超出膠原交聯(lián)適應癥，角膜厚度小于400μm。

 

 

我的觀點總體來說，早期應該做膠原交聯(lián)，聯(lián)合戴鏡／RGP/基質(zhì)內(nèi)環(huán)。中期多采用板層角膜移植或飛秒激光角膜表層鏡片術。晚期應該采取穿透性角膜移植或深板層角膜移植。

 

早期治療是非常重要和關鍵的。如果能在早期控制圓錐角膜的發(fā)展，就可以避免手術，患者會獲得很好的生活質(zhì)量。早期是框架眼鏡矯正視力，散光過大的話可以RGP矯正，角膜基質(zhì)內(nèi)環(huán)矯正。但是，這些治療只是對癥，不能減少或阻止圓錐角膜的發(fā)展。因此，早期治療的關鍵和基礎就是膠原交聯(lián)。但是很多患者和家長對圓錐角膜認識不深刻、對疾病不重視，早期未能及時治療，往往發(fā)展到晚期嚴重影響視力或是急性發(fā)作才到醫(yī)院就診。

 

晚期全層疤痕就需要做穿透性角膜移植了，穿透性角膜移植手術后散光大，排斥率高，抗外力差，需要長期應用抗排斥藥物，避免做劇烈體育運動，以防切口裂開。另外，做穿透性角膜移植必須要新鮮角膜，但是角膜捐獻在我國開展并不順利，供體較少，等一枚新鮮角膜十分困難。

 

急性圓錐的患者，傳統(tǒng)觀點認為只能做穿透性角膜移植，目前我參考日本學者的方法，先進行后彈力膜破裂縫合、注氣，半月后再做板層移植，效果比較理想。不全層混濁可以做板層或深板層。板層相對穿透角膜移植來說，術后視力更好，瘢痕更小，排斥率更低，角膜供體相對多一些。

 

圖4圓錐角膜急性發(fā)作，給予前房注氣，隨訪半月，視力明顯改善

 

圖5板層術后視力明顯提高

 

 

對于中期的圓錐角膜患者，曲率一般大于50，很多厚度不夠350um，因此膠原交聯(lián)不適合；如果做深板層，不能避免術后散光問題，如受外傷容易出現(xiàn)角膜植片裂開等。因此，對一些角膜厚度相對好一些的患者，我們可以采用飛秒激光輔助的板層角膜移植。手術切口規(guī)則，角膜厚度準確，術后散光很小，視力效果更好，瘢痕最小，視覺質(zhì)量更高。無論是板層還是穿透性角膜移植都可以用飛秒激光做，我們在國內(nèi)率先開展了飛秒激光輔助的穿透性角膜移植。此外，圓錐角膜大部分有軸性近視，板層移植后患者還會有高度近視，術后還要戴鏡。飛秒激光角膜表層鏡片術是解決該問題非常好的辦法。手術安全，不存在術中穿孔的風險，而且可以加厚角膜，為將來進一步激光矯正近視散光打下基礎。是角膜和視力重建的好方法。

 

一些手術后的患者存在屈光問題，近視或散光等，可以通過戴框架眼鏡、RGP或做激光手術解決。值得注意的是，圓錐角膜的患者大多前房很深，可以考慮行ICL植入術矯正屈光問題。

 

總體來說，對于圓錐角膜的治療分為早中晚期，早期的膠原交聯(lián)是基礎和關鍵，晚期的板層和深板層要充分利用，中期的表層鏡手術應該得到重視。無論是哪種手術方式，都會降低患者及家屬生活質(zhì)量，因此早期診斷，及早治療至關重要。如前所述，如果在圓錐角膜早期及時采取對癥治療，就可以避免手術，患者會達到很好視覺效果，提高生活質(zhì)量。目前早期干預治療最好的辦法就是膠原交聯(lián)。

 

 

角膜膠原交聯(lián)是一種新型的應用于臨床的角膜成形術，該系統(tǒng)以核黃素為光敏劑，應用365nm的紫外線對角膜局部進行照射，刺激膠原纖維進行交聯(lián)來增強角膜硬度。該技術在國外的發(fā)展已18年，在歐洲發(fā)展非?？?。膠原交聯(lián)技術的發(fā)明是非常大的革命性進步，可以讓早期圓錐角膜的患者不用接受手術就可以獲得較好的視力并阻止病程進展，患者生活質(zhì)量和視覺質(zhì)量都可得到很大改善。

 

膠原交聯(lián)技術可以降低角膜曲率及屈光度，提高裸眼視力及最佳矯正視力，減輕甚至阻止中晚期圓錐角膜的擴張。分為去上皮和不去上皮兩種。主要根據(jù)患者病情輕重、角膜厚度來決定應用哪種方式。但是，交聯(lián)本身不能把圓錐縮回去。只要能將曲率和最大曲率有所降低，不發(fā)展就是成功。

 

 

角膜表層鏡片術是應用供體角膜組織，對圓錐角膜加固和加厚，使其變扁平，以消除或改善曲率性近視及不規(guī)則散光。可抑制圓錐角膜的病變進展，提高裸眼視力、及矯正視力，降低不規(guī)則散光。術后幾乎不存在排斥反應，且對角膜供體材料要求相對較低。殘存的近視和散光可以利用激光手術矯正。

 

傳統(tǒng)角膜表層鏡片術鏡片厚度不精確，表面粗糙，影響視覺質(zhì)量；術中僅刮除植床的角膜上皮，有上皮層間植入的可能。我利用飛秒激光可精確切割角膜，控制深度和直徑，切面光滑，手術操作簡單，效果良好。目前已經(jīng)為多例圓錐角膜患者采用角膜表層鏡片術治療，術后視力均有明顯提高。