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白內障超聲乳化術后高眼內壓的診斷和治療

2018-04-17 來源：眼科學大查房  標簽： 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護膚
摘要：如果術前進行仰臥位雙目間接檢眼鏡配合鞏膜頂壓的眼底檢查，可能有助于更早期的發(fā)現(xiàn)玻璃體腔內的晶狀體核塊。

 白內障超聲乳化術合并人工晶狀體植入術后早期繼發(fā)高眼內壓的情況較為常見，且病因復雜，明確診斷有一定困難。

 
根據解剖結構，超聲乳化術后繼發(fā)青光眼可大致分為開角型和閉角型兩類。
 
繼發(fā)房角關閉的原因主要包括睫狀環(huán)阻滯所致惡性青光眼和各種原因導致的瞳孔阻滯。
 
超聲乳化術后繼發(fā)開角型青光眼與如下因素有關：術中黏彈劑殘留，術后各種原因相關的葡萄膜炎癥所致的小梁網水腫，晶狀體相關性青光眼等。
 
超聲乳化術中的晶狀體皮質或核塊眼內殘留的情況并不少見，可導致不同程度的炎癥反應和眼內壓升高。
 
眼內探查和B超可為明確診斷提供重要的臨床依據。眼科醫(yī)師恰當的手術操作、術前眼底檢查等可減少晶狀體組織在眼內殘留的機會。
 
對于已明確晶狀體組織前房內殘留或墜入玻璃體腔者，主張盡早取出，以防止術后嚴重的并發(fā)癥。
 
【關鍵詞】白內障超聲乳化術；人工晶狀體植入術；高眼內壓；繼發(fā)青光眼；眼內殘留物

1.病例介紹
 
患者男，68歲，因“左眼白內障超聲乳化術后紅痛11d”至我院就診。11d前，患者因“左眼老年性白內障，病理性近視，黃斑前膜”，在當地醫(yī)院行“左眼白內障超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入術”，術中晶狀體后囊膜破裂，植入一片式人工晶狀體于睫狀溝，其他不詳。術后患者眼內壓波動在27~55mmHg（1mmHg=0.133kPa）之間，當地醫(yī)院予1%妥布霉素地塞米松滴眼液抗炎治療（1次/2h、q2h），0.5%馬來酸噻嗎洛爾滴眼液（2次/d、bid）、以及1%布林佐胺滴眼液（3次/d、tid），20%甘露醇靜脈滴注降眼內壓治療，眼內壓仍反復升高。
 
我院體格檢查：全身體檢未見異常。
 
眼科檢查：視力：右眼最佳矯正視力0.25，左眼最佳矯正視力眼前指數，非接觸眼內壓：右眼18mmHg，左眼29mmHg；右眼晶狀體核性混濁，玻璃體后脫離，視網膜豹紋狀，后鞏膜葡萄腫。左眼睫狀充血明顯，角膜輕度霧狀水腫，灰白色脂狀角膜后沉著物（KP）（+），前房深，前房Tyn征（++），無前房積膿，散瞳檢查時瞳孔中等大小，瞳孔上移，瞳孔區(qū)見少量玻璃體和滲出膜與人工晶狀體纏繞，人工晶狀體上移（見圖1），玻璃體中度混濁，眼底像模糊，可見豹紋狀眼底，后鞏膜葡萄腫伴黃斑區(qū)視網膜萎縮（見圖2）；雖高度懷疑玻璃體腔內有晶狀體組織殘留但體檢未發(fā)現(xiàn)。
 
輔助檢查：B超探及左眼下方周邊玻璃體混濁且與視網膜粘連明顯（見圖3）；超聲生物顯微鏡見左眼房角開放，前房內炎性滲出，人工晶狀體位于睫狀溝（見圖4）；光學相干斷層掃描示左眼視網膜輕度萎縮，黃斑前膜。
 
入院診斷：將患者收住入院，診斷為“左眼白內障術后人工晶狀體眼，繼發(fā)青光眼，葡萄膜炎？感染性眼內炎？”。
 
治療方案：入院后1周內加用1%復方托吡卡胺滴眼液tid，2%酒石酸溴莫尼定眼液tid,眼內壓仍波動至35~45mmHg之間，前房炎癥反應減輕，玻璃體混濁仍無好轉。因高眼內壓病因未明以及玻璃體腔內殘留晶狀體組織可疑，擬23G玻璃體切割手術眼內探查。
 
手術：入院1周后行左眼23G玻璃體切割手術眼內探查。先行23G灌注套管前房灌注，角鞏膜緣入路23G玻璃體切割清除前房內殘留玻璃體組織，黏彈劑分離前房角并調整人工晶狀體位置，前房內未及明顯殘留晶狀體組織；置非接觸廣角視網膜鏡觀察眼底，見玻璃體腔內白色皮質和核塊（見圖5），改行睫狀體平坦部三切口入路玻璃體切割術，見約1/4的晶狀體皮質和核塊殘留于玻璃體腔，并與鼻下方周邊視網膜粘連（見圖6），徹底清除晶狀體組織及病變的玻璃體。術中診斷：“左眼白內障術后人工晶狀體眼，繼發(fā)青光眼，晶狀體過敏性葡萄膜炎”。
 
隨訪：術后第一日患者眼內壓降至20mmHg，視力提高至0.1，前房輕度炎癥反應，人工晶狀體位正，玻璃體腔清。術后3個月復診時視力提高至0.25，非接觸眼內壓17mmHg，前房玻璃體均未見炎癥反應，人工晶狀體位正，視網膜平伏（見圖7、8）

2.討論
 
2.1診斷
 
本病例在白內障超聲乳化術后早期繼發(fā)高眼內壓，首次手術情況不詳為明確診斷增加了難度。據報告，無并發(fā)癥的超聲乳化術后早期繼發(fā)高眼內壓的發(fā)生率達9.4‰[1]，在后囊破裂的病例中的發(fā)生率可能會更高。根據解剖結構，超聲乳化術后繼發(fā)青光眼可大致分為開角型和閉角型兩類。繼發(fā)房角關閉的原因主要包括睫狀環(huán)阻滯所致惡性青光眼和各種原因導致的瞳孔阻滯[1-3]:睫狀環(huán)阻滯所致惡性青光眼好發(fā)于短眼軸患者，常急性起病，眼部特征包括前房極淺，后房消失，一般無明顯的后節(jié)炎癥，予擴瞳、YAG激光虹膜激光、玻璃體切割術徹底交通前后房等治療有效；瞳孔阻滯可發(fā)生于人工晶狀體位置前移或滲出物、玻璃體疝等阻塞瞳孔區(qū)的情況，從而導致虹膜膨隆，急性房角關閉。超聲乳化術后繼發(fā)開角型青光眼與如下因素有關[1,4-10]：術中黏彈劑殘留，術后各種原因的葡萄膜炎所致小梁網水腫，晶狀體相關性青光眼，激素性青光眼，一片式人工晶狀體睫狀溝植入導致色素播散綜合征，葡萄膜炎-青光眼-前房出血三聯(lián)綜合征（UGH），急性脈絡膜滲漏或出血等。
 
本例患者前房深，無瞳孔阻滯和睫狀環(huán)阻滯的體征，故閉角因素導致的白內障術后持續(xù)性高眼內壓可能性低?？紤]該患者白內障術中存在后囊膜破裂，又接受了睫狀溝內植入一片式折疊人工晶狀體，其眼內壓升高的原因需排除術中黏彈劑殘留，術后葡萄膜炎癥反應以及人工晶狀體相關色素播散綜合征，UGH等因素。然而，眼內殘留的黏彈劑可在一周內逐漸吸收，由此引起的眼內壓升高也多在一周內逐步好轉；一片式人工晶體睫狀溝植入所導致的色素播散綜合征由人工晶狀體與虹膜長期摩擦所致，呈現(xiàn)慢性病程，而UGH綜合征多見于前房型人工晶狀體植入后的并發(fā)癥，與患者病情不符；脈絡膜上腔的滲漏或出血導致眼內壓升高常驟起于白內障手術中，眼底觀察可見脈絡膜球形隆起，B超可探及脈絡膜球形隆起，患者亦無此體征。綜合分析，由于該患者高眼內壓持續(xù)時間長，前房角開放，前房內炎癥滲出，玻璃體內炎癥反應明顯，暫時不能排除葡萄膜炎癥繼發(fā)的或晶狀體相關的眼內壓升高。
 
進行玻璃體切割術眼內探查，術中發(fā)現(xiàn)了玻璃體腔內殘留的晶狀體皮質和核塊，與術前眼B超提示的鼻下方視網膜表面機化粘連對應，這無疑為明確診斷提供了重要的臨床依據。其實，在超聲乳化術中的晶狀體皮質或核塊眼內殘留并不少見，可導致不同程度的炎癥反應和眼內壓升高，輕者可在術后3個月內自行吸收，重者可因為晶狀體蛋白抗原的暴露導致晶狀體過敏性葡萄膜炎。隨著白內障超聲乳化手術絕對數量的增加，術中晶狀體組織在前房內或玻璃體腔內存留的病例并不少見[11]。據統(tǒng)計，白內障超聲乳化手術中晶狀體核或皮質墜入玻璃體腔的發(fā)生率為0.3%~1.1%左右，導致核墜落的危險因素主要包括：高度近視玻璃體液化、糖尿病、小瞳孔、硬核、玻璃體切割術后、外傷等[11]。
 
如同本例患者出現(xiàn)的明顯的葡萄膜反應，白內障超聲乳化術相關的晶狀體過敏性葡萄膜炎，不僅需與感染性眼內炎相鑒別，而且需要與其他無菌性炎癥如毒性眼前節(jié)綜合征（toxicanteriorsegmentsyndrome，TASS）鑒別[12-25]。晶狀體過敏性葡萄膜炎是一種由眼內殘留的晶狀體組織引發(fā)的無菌性肉芽腫性炎癥，術后常有持續(xù)性的前后節(jié)炎癥反應、眼內壓升高伴眼紅眼痛，抗菌治療效果差，糖皮質激素可減輕癥狀和體征，但若晶狀體組織未完全吸收，很難自行緩解和消退，與患者病癥相符合[12-18]；感染性眼內炎是由微生物眼內繁殖導致視網膜/脈絡膜和玻璃體的破壞性炎癥反應，好發(fā)于高齡和有糖尿病病史的患者，可急性起病，進展快，葡萄膜反應嚴重，前房內大量滲出積膿，視網膜出血和玻璃體混濁明顯，玻璃體液細菌培養(yǎng)可呈陽性，積極抗菌治療有效[19-23]；TASS是眼內手術過程中進入眼內的非感染毒性物質如由眼內灌注液、抗生素、消毒劑、染色劑等藥物所致、且作用于眼內組織導致的急性無菌性炎癥反應，可發(fā)生于順利的白內障或其他內眼手術后，并在12~48h內急性起病，彌漫性角膜水腫、前房滲出，低眼內壓或高眼內壓，罕見后節(jié)累及，糖皮質激素加上支持營養(yǎng)治療有效[24-26]。
 
本例患者有高度近視病史，玻璃體液化合并黃斑前膜，有外院超聲乳化術中后囊破裂病史，到我院就診時可見前房和玻璃體均出現(xiàn)炎癥反應，可排除TASS。另外，患者表現(xiàn)出中等程度的眼內炎癥反應和眼內壓升高，通過玻璃體切割術清除殘留的晶狀體組織和病變的玻璃體組織后病情即得以控制，說明眼內感染的可能性較小。
 
在明確晶狀體過敏性葡萄膜炎的基礎上，再次分析患者超聲乳化術后是否繼發(fā)晶狀體相關性青光眼。晶狀體相關性青光眼主要包括晶狀體過敏性青光眼和晶狀體溶解性青光眼（phacolyticglaucoma）[4,8]。前者繼發(fā)晶狀體過敏性葡萄膜炎，主要病理改變是肉芽腫性炎癥，前后節(jié)均累及，而后者由于晶狀體蛋白機械性阻塞小梁網或者巨噬細胞吞噬晶狀體蛋白后堆積于小梁網影響房水濾過所致，更常見于晶狀體組織前房內的殘留，而有后節(jié)受累者較少。本例患者有明確的晶狀體過敏性葡萄膜炎癥，考慮晶狀體過敏性青光眼可能性更大。
 
2.2治療
 
該患者診斷為“超聲乳化術后晶狀體過敏性葡萄膜炎繼發(fā)青光眼”，必須積極清除眼內殘留的晶狀體組織和病變的玻璃體組織。另外，雖然僅有少數超聲乳化術中晶狀體組織殘留的患者術后發(fā)生晶狀體過敏性葡萄膜炎，但是仍主張早期清除前房內或玻璃體腔內明確的殘留的晶狀體組織。對于已經出現(xiàn)相關并發(fā)癥的病例，若一味采取保守治療，可導致不可逆的角膜內皮損傷，視網膜長期水腫，甚至視網膜脫離[27,28]。據報告[27]，在2.5個月到30個月后清除前房內的晶狀體核塊，患者更容易產生難以恢復的角膜水腫。對于白內障手術中晶狀體核塊墜落于玻璃體腔者，當時即應行玻璃體切割手術取出。二期玻璃體切割手術的時機最好在1周內進行，晶狀體組織的長期留存可導致眼后段并發(fā)癥，若在墜核1周以后手術，術后視網膜脫離和高眼內壓的發(fā)生率將增高至21.5%和5%~41%[28]。Vanner等[29]在一篇Meta分析中提出，晶狀體過敏性葡萄膜炎最佳的手術時機為墜核后3~7d以內。當然，部分患者白內障術后出現(xiàn)持續(xù)角膜水腫，此時應推遲二期玻璃體切割手術的時間。
 
2.3預防和一期處理
 
晶狀體過敏性葡萄膜炎和青光眼的預防需要白內障手術醫(yī)師恰當的手術操作以減少晶狀體組織眼內殘留的機會。對于明確晶狀體組織前房內殘留或墜入玻璃體腔者，主張盡早取出，以防止術后嚴重的并發(fā)癥[37-40]。白內障術中核墜落的即刻處理方法較多，主流的方法包括角鞏膜緣入路/睫狀體平坦部入路玻璃體切割術取出，據報告有56%~68%的患者術后視力可超過20/40。本例患者首次白內障手術中核墜落的處理欠妥當，一是未盡早取出墜入玻璃體腔內的晶狀體組織，二是在不確定預后的情況下一期植入了一片式人工晶狀體，影響了后期的眼底觀察。

3.小結
 
綜上所述，回顧整個診療過程，本病例的診斷和治療比較復雜，在診療過程中仍存在需要注意和改善的地方。首先，如果術前進行仰臥位雙目間接檢眼鏡配合鞏膜頂壓的眼底檢查，可能有助于更早期的發(fā)現(xiàn)玻璃體腔內的晶狀體核塊。其次，術中應該留取房水或玻璃體液進行病理學和細菌學檢測，為臨床診斷提供依據。
 
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