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息肉狀脈絡膜血管病變的診斷與鑒別診斷

2018-04-12 來源:眼科學大查房  標簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護膚
摘要:鑒別PCV與CNV、CNV與RAP、PCV與RAP,應從臨床病理學、視力預后、眼底檢查、FFA檢查和ICGA檢查入手。

 在“玻璃體視網(wǎng)膜疾病”專場,中山大學中山眼科中心文峰教授重點介紹了息肉狀脈絡膜血管病變(PCV)與脈絡膜新生血管性病變(CNV)的鑒別診斷,CNV與視網(wǎng)膜血管瘤樣增生病變(RAP)的鑒別診斷,PCV與RAP的鑒別診斷。

 
PCV為一種慢性進展性疾病,主要累及內(nèi)層脈絡膜血管,表現(xiàn)為多次反復發(fā)作的視網(wǎng)膜色素上皮(RPE)脫離、視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮脫離、大量眼底出血,最后導致視力下降及喪失。不同種族的PCV發(fā)病率不盡相同,最新報道顯示,中國人群PCV的發(fā)病率為22.3%~28.8%,明顯高于白色人種。

PCV的診斷
 
PCV的確診至少應符合下列兩個條件之一:①眼底檢查可見視網(wǎng)膜下橘紅色隆起損害灶;②吲哚菁綠血管造影(ICGA)可見特征性的息肉狀損害灶??梢刹±辽賾舷铝袃蓚€條件之一:①ICGA僅見異常脈絡膜血管網(wǎng);②復發(fā)性出血性和(或)漿液性視網(wǎng)膜色素上皮脫離(PED)。

PCV與CNV的鑒別診斷
 
鑒別PCV與CNV主要從臨床病理學、視力預后、眼底表現(xiàn)、熒光素眼底血管造影(FFA)表現(xiàn)、ICGA表現(xiàn)等方面考慮。

臨床病理學
 
PCV于脈絡膜內(nèi)層(脈絡膜毛細血管及Bruch膜)平面反復滲出、出血,PCV進展很少突破RPE進入神經(jīng)上皮下,而CNV常迅速突破RPE進入神經(jīng)上皮下,PCV對黃斑區(qū)的損害小于CNV。
 
視力預后
 
就視力而言,CNV患者的視力預后差;在PCV患者中,1/3患者的視力預后差;1/3患者的視力預后較好。若患者視力較好或穩(wěn)定,則患PCV的可能性較大。

眼底表現(xiàn)
 
若眼底檢查可見青灰色灶伴視網(wǎng)膜下出血、滲出,則診斷為CNV的可能性較大;若眼底檢查可見特征性的“視網(wǎng)膜下橘紅色病灶”,則診斷為PCV的可能性較大。若眼底檢查出現(xiàn)以下表現(xiàn),則診斷為PCV的可能性較大:出血滲出以視盤旁及血管弓區(qū)為中心、后極部大片狀視網(wǎng)膜下出血和脂質滲出無伴明顯出血。

FFA表現(xiàn)
 
PCV的FFA表現(xiàn):FFA檢查見漿液性和(或)血液性PED,造影早期表現(xiàn)為分散簇狀斑點樣強熒光,造影后期表現(xiàn)為輕染料滲漏或染色而不融合,則應懷疑PCV。漿液性和(或)血液性PED的出現(xiàn)常預示PCV的發(fā)生。CackettP等(Eye,2010)的一項研究顯示,45.7%的PCV患眼存在漿液性和(或)血液性PED,3.9%的CNV患眼存在漿液性和(或)血液性PED。因此,漿液性和(或)血液性PED是臨床擬診斷PCV的重要眼底征象。
 
CNV的FFA表現(xiàn):CNV分為完全典型性、典型為主、輕微典型和完全隱匿性CNV。①典型性CNV:特點為FFA早期呈斑片狀的強熒光,邊界清晰,也可呈花邊狀、絨團狀、車輻樣或顆粒狀,周圍繞以弱熒光環(huán),晚期熒光素滲漏,形成邊緣模糊的局限性強熒光。②隱匿性CNV:缺乏典型CNV熒光表現(xiàn),F(xiàn)FA時可能由于CNV的邊界欠清使其精確范圍難以確定,或由于染料滲漏來源難以確認,或因為視網(wǎng)膜下出血、濁性滲出液、色素或PED掩蓋了部分CNV結構。根據(jù)不同的表現(xiàn),隱匿性CNV又分為兩類:①血管性PED:又稱隱匿性CNVⅠ型,F(xiàn)FA早期出現(xiàn)一個小而不規(guī)則的RPE下強熒光區(qū),幾分鐘內(nèi)熒光漸增強,晚期視網(wǎng)膜下組織染色或染料滲漏。該型為伴有PED的隱匿性CNV形式。②不明來源后期滲漏:又稱隱匿性CNVⅡ型,F(xiàn)FA早期無邊界清晰的CNV性強熒光出現(xiàn),晚期有不規(guī)則或邊界欠清的RPE下滲漏,形成斑點狀或片狀強熒光,常伴視網(wǎng)膜下出血遮蔽熒光。該型為不伴PED的隱匿性CNV形式。

ICGA表現(xiàn)
 
PCV的ICGA表現(xiàn):表現(xiàn)為異常分支的脈絡膜血管;息肉狀血管擴張灶熒光,造影早期表現(xiàn)為囊袋樣強熒光,造影后期表現(xiàn)為“沖刺現(xiàn)象”、滲漏、染色或消退;搏動狀息肉樣血管。息肉狀病灶的沖刷現(xiàn)象指造影早期表現(xiàn)為囊袋樣強熒光,造影后期表現(xiàn)為中心為弱熒光,周圍環(huán)狀染色。導致上述現(xiàn)象的主要原因為囊腔內(nèi)染料排空,囊腔壁染色。出現(xiàn)上述現(xiàn)象,提示囊腔樣病變。
 
CNV的ICGA表現(xiàn):表現(xiàn)為焦點狀、斑狀和無波動狀。焦點狀CNV指同時具有以下三個特征的隱匿性CNV:①CNV性強熒光范圍≤1PD;②CNV性強熒光的邊界清楚,熒光較明亮。③無沖刷現(xiàn)象。斑狀CNV指任何CNV性強熒光斑范圍大于1PD的隱匿性CNV。斑狀CNV的熒光強度一般比焦點狀CNV弱。無囊袋樣擴張的息肉狀病灶。

CNV與RAP的鑒別診斷
 
不同國家的PAP發(fā)生率不盡相同。中國RAP的發(fā)生率較低,約為4.5%。鑒別CNV與RAP主要從臨床病理學、視力預后、眼底表現(xiàn)、FFA表現(xiàn)、ICGA表現(xiàn)入手(具體內(nèi)容略,需全文PDF,請回復此微信,與《眼科學大查房》編輯部聯(lián)系)。
 
PCV與RAP的鑒別診斷
 
鑒別CNV與RAP主要從臨床病理學、視力預后、眼底表現(xiàn)、FFA表現(xiàn)、ICGA表現(xiàn)入手。就臨床病理學而言,PCV為脈絡膜源性新生血管,RAP為視網(wǎng)膜源性新生血管。RAP與RAP的眼底表現(xiàn)、FFA表現(xiàn)和ICGA表現(xiàn)如上文所述。

小結
 
總之,鑒別PCV與CNV、CNV與RAP、PCV與RAP,應從臨床病理學、視力預后、眼底檢查、FFA檢查和ICGA檢查入手。臨床上,應注意進行鑒別診斷,最終做出正確的診斷,對癥治療,改善患者的預后。
 
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