角膜移植是角膜盲治療的重要手段。角膜移植手術(shù)方式的進步、眼庫的建設和發(fā)展以及供體材料的合理使用，是提高角膜病治療效果、減少角膜盲的必要條件。本文從成分角膜移植手術(shù)技術(shù)的推廣、眼庫專業(yè)化建設以及角膜移植手術(shù)供體植片準備3個方面，對角膜移植手術(shù)的供體材料問題，提出建設性意見供同行參考。

　　關(guān)鍵詞：角膜移植；眼庫；組織供者；組織工程

　　一.角膜移植手術(shù)技術(shù)的進步

　　各種角膜疾病的終末期（角膜盲）均可以通過角膜移植得到治療，而穿透性角膜移植術(shù)是最常用的手術(shù)方法。該手術(shù)操作相對簡單，術(shù)后視力恢復快，但是術(shù)后并發(fā)癥較多，角膜移植片長期存活率較低。近年來，隨著眼科顯微手術(shù)技術(shù)的進步，部分角膜病患者可能因為其病變未累及角膜全層，故可針對性選擇采用淺板層角膜移植術(shù)、深板層角膜移植術(shù)和自動板層刀深板層角膜內(nèi)皮移植術(shù)等成分角膜移植術(shù)。由于成分角膜移植術(shù)發(fā)生免疫排斥反應的機會降低，故慢性角膜內(nèi)皮細胞失功能、術(shù)后高眼壓、大散光等導致患者對視力提高不滿意的情況明顯減少。因此，在目前角膜材料短缺的情況下，盡可能避免行穿透性角膜移植術(shù)而采用成分角膜移植術(shù)，不僅可使供體材料全部被成功利用，而且可高效利用供體材料。

　　近年來臨床廣泛開展的DALK和EK是現(xiàn)代角膜移植手術(shù)的發(fā)展方向。2012年美國、新加坡、英國等經(jīng)濟發(fā)達國家開展成分角膜移植術(shù)的比例為54%～73%，而我國幾個大的眼科機構(gòu)的成分角膜移植術(shù)比例僅為28%～37%。上述手術(shù)數(shù)量的差距除與手術(shù)技術(shù)有關(guān)外，必須考慮到3個方面的因素。其一，我國眼庫建設滯后，角膜捐獻者少，能夠為臨床提供足夠角膜材料的眼庫在我國幾乎沒有；其二，由于開自動板層刀深板層EK等需要特定設備，而眼庫建設的滯后導致目前眼庫只能為臨床提供濕房保存的全眼球，僅有少數(shù)眼庫可提供中期保存角膜；其三，我國角膜移植術(shù)的適應證與其他經(jīng)濟發(fā)達國家不同，感染性角膜炎是我國目前角膜移植手術(shù)的主要適應證，其次是部分非感染性致盲性角膜病，而經(jīng)濟發(fā)達國家角膜移植手術(shù)的適應證多為內(nèi)眼手術(shù)后大泡性角膜病和Fucks角膜內(nèi)皮營養(yǎng)不良，因此采用的手術(shù)方法存在差異。

　　二.眼庫建設與角膜捐獻

　　眼庫是為角膜移植手術(shù)獲取和分配眼組織的一種非營利機構(gòu)，其工作包括角膜捐獻的接收、保存、分配、科學研究、教學等。目前國內(nèi)的眼庫均是由醫(yī)療機構(gòu)開設，場地設施簡單，配備人員少，常處于角膜短缺狀態(tài)；相反，在美國等眼庫工作開展好的國家，眼庫作為獨立開展角膜捐獻收集、處理、保存和分配的機構(gòu)，往往有更多非醫(yī)學人員加入，由眼庫組成的聯(lián)盟組織發(fā)揮角膜調(diào)配的作用，保障更大區(qū)域的醫(yī)療機構(gòu)開展角膜移植手術(shù)。

　　有鑒于此，筆者提出在我國眼庫建設上需要有一個專門的機構(gòu)進行組織管理。同時呼吁社會增加對眼庫的經(jīng)濟支持，建立更多的得到政府支持的社會化眼庫，并與國際接軌。此外，制約我國眼庫發(fā)展的關(guān)鍵是角膜保存技術(shù)，尤其角膜保存液的開發(fā)和應用。只有實行角膜中期保存，才能使眼庫保存的角膜協(xié)調(diào)配送，形成角膜使用的良性發(fā)展。

　　三.開展角膜預處理以滿足臨床需要

　　隨著成分角膜移植術(shù)在我國的廣泛開展，角膜植片的制備成為手術(shù)能否順利進行的關(guān)鍵。EK對內(nèi)皮植片制備的要求較高，限制了很多醫(yī)院開展EK，因此新的手術(shù)方式要求進一步加強眼庫建設，提高眼庫技術(shù)。

　　用于EK和DALK的角膜供體植片，研究顯示在眼庫制作角膜內(nèi)皮植片的成功率明顯高于手術(shù)醫(yī)師在手術(shù)室完成植片的成功率，同時前者植片的質(zhì)量明顯高于后者，表現(xiàn)為眼庫制作的植片內(nèi)皮細胞丟失率、植片植床脫位率及真菌、細菌污染率均較低。使用眼庫制備的植片，可提高手術(shù)效率，減少角膜組織浪費，同時提高手術(shù)的預測性，即提前評估所用植片的厚度及內(nèi)皮細胞密度。因此應提倡成分角膜移植術(shù)植片在眼庫完成準備。

　　制備成分角膜植片應在無菌或?qū)恿鞑僮鏖g進行，對于EK植片的保存，目前推薦使用Optisol保存液，保存7～14d。同時，用于制備深板層EK植片的供體角膜，其內(nèi)皮細胞數(shù)須>2000個/mm2；植片在用于臨床手術(shù)前須進行內(nèi)皮細胞評估（包括內(nèi)皮細胞密度、細胞形態(tài)）、顯微鏡檢查（表面光滑度、對稱性、厚度）、微生物檢測，并確定保存液和保存時間。所有這些均將對未來眼庫建設提出新的挑戰(zhàn)。目前并不主張所有眼庫均開展角膜植片制作工作。設備齊全、技術(shù)雄厚的眼科機構(gòu)眼庫可率先開展，待技術(shù)水平成熟后，再通過培訓班形式在全國推廣。

　　四.加強組織工程化角膜的研究和開發(fā)

　　組織工程化角膜是人類最終解決角膜材料匱乏及移植排斥反應的希望。目前組織工程化角膜上皮、基質(zhì)、內(nèi)皮的構(gòu)建均已取得初步成果，尤其2015年通過國家食品藥品監(jiān)督管理總局注冊的由我國自主研發(fā)的生物工程脫細胞角膜基質(zhì)（艾欣瞳）已應用于臨床，成為全球首個生物工程角膜產(chǎn)品。盡管該生物材料的適用范圍尚較窄，即僅用于藥物治療無效的尚未穿孔的角膜潰瘍，但仍是角膜組織工程化研究的重要進展。此外，另一個脫細胞豬角膜產(chǎn)品（優(yōu)得清）也獲得國家注冊證書，并且其以脫盲率作為主要的療效指標。相信這些角膜基質(zhì)替代產(chǎn)品可對我國角膜供體緊缺的狀況起到一定的緩解作用。角膜上皮及內(nèi)皮組織工程研究仍處于實驗研究階段，若上皮、內(nèi)皮組織工程研究取得突破，我國供體材料匱乏的局面將大為改觀。組織工程化角膜在我國的角膜盲防治工作中前景光明，但任重而道遠。

　　綜上所述，由于客觀原因，我國目前角膜移植手術(shù)供體材料存在種種問題，如角膜捐獻率低，角膜保存技術(shù)落后，組織管理方法有待提高。但是，通過對角膜捐獻工作的進一步推動，重視并掌握成分角膜移植術(shù)的供體植片制備，提升眼庫建設和技術(shù)水平，并擴大角膜植片精細化、個性化服務范圍，加上脫細胞生物角膜的上市和臨床應用，使更多角膜盲患者早日重見光明，將不再是一項難以完成的任務。