屈光矯正手術(shù)的兩大靶組織是眼球表面的角膜與眼內(nèi)的晶狀體，其間穿插著三大空間：眼前房、眼后房、潛在的角膜層間。完美的屈光手術(shù)最好是對(duì)眼球屈光間質(zhì)無(wú)創(chuàng)或者盡可能的微創(chuàng)。推陳出新的飛秒激光技術(shù)，使目前在角膜層間實(shí)施的LASIK手術(shù)向微創(chuàng)的方向不斷邁進(jìn)。對(duì)于高度近視而言，微創(chuàng)且可逆、簡(jiǎn)捷且安全的手術(shù)方式首推有晶體眼屈光晶體植入手術(shù)。

　　植入眼內(nèi)的屈光晶體分為兩種：前房型和后房型。“前房型晶體”又分為“房角支撐型”與“虹膜固定型”（挾持型），因?yàn)槠湫g(shù)后容易發(fā)生角膜內(nèi)皮失代償與虹膜色素脫失、虹膜損傷等問(wèn)題，已經(jīng)淡出臨床應(yīng)用。“后房型晶體”當(dāng)前在國(guó)際、國(guó)內(nèi)使用最廣泛的是瑞士STAAR公司生產(chǎn)的ICL晶體，中文名：可植入接觸鏡，處于當(dāng)之無(wú)愧的老大地位。

　　人眼自身的自然晶狀體是透明的，平均屈光力是19。11D（約1900-2000度），這個(gè)數(shù)據(jù)告訴我們?cè)绞墙咏@一度數(shù)的近視眼越應(yīng)該選擇晶體植入手術(shù)。畢竟從角膜生理和病理角度來(lái)看，角膜完好無(wú)損的特性值得尊重。近視是全眼球的屈光力與眼軸匹配的誤差，有什么理由把手術(shù)只是選擇在角膜上呢？更何況高度近視的矯正手術(shù)，是角膜不能承受之“深”。

　　但是，ICL手術(shù)真的就很安全嗎？真的適應(yīng)所有的高度近視？前幾天受邀參加美國(guó)AMO公司組織的西南大區(qū)用戶培訓(xùn)，課余和一些醫(yī)生交流，發(fā)現(xiàn)ICL在當(dāng)?shù)氐尼t(yī)院開展得如火如荼。幾位屈光手術(shù)的老大們得意地炫耀：我們每年的ICL手術(shù)要做大幾百個(gè)，300-2000度的近視，角膜厚度或者形態(tài)稍有異常我們就建議做ICL手術(shù)，最淺的前房深度做到了2。5毫米。

　　ICL手術(shù)與其他屈光手術(shù)一樣，術(shù)前要接受詳細(xì)的眼部綜合性檢查，為的是排除其他潛在的解剖和生理學(xué)疾病。檢查項(xiàng)目比角膜激光手術(shù)還要多，且復(fù)雜得多。除了電腦驗(yàn)光、主覺(jué)驗(yàn)光、眼壓、地形圖、角膜厚度之外，眼前節(jié)分析診斷系統(tǒng)要查出患者是否有潛在的圓錐角膜與其它角膜形態(tài)異常，此外還可以得出最關(guān)鍵的前房深度值與角膜直徑的數(shù)據(jù)，這些數(shù)據(jù)決定著ICL晶體在未來(lái)漫長(zhǎng)的日子里，在患者的眼內(nèi)能否長(zhǎng)治久安。

　　拿角膜直徑數(shù)據(jù)來(lái)說(shuō)，選擇合適長(zhǎng)度的ICL晶體至關(guān)重要。ICL晶體是植入到后房（虹膜、瞳孔與透明晶體之間的狹窄區(qū)域），實(shí)際位置處于虹膜后面和自然晶體前囊之間的空隙，微接觸固定于睫狀溝，盡可能避免ICL晶體與自然透明晶體的接觸。對(duì)睫狀溝直徑的準(zhǔn)確測(cè)量可以保證ICL晶體既有效固定又不對(duì)睫狀溝及周圍組織有過(guò)大的頂壓，角膜直徑測(cè)量過(guò)長(zhǎng)，術(shù)后ICL晶體的拱高太高使虹膜向前膨隆，前房變淺致前房角關(guān)閉，引發(fā)眼壓升高甚至青光眼的風(fēng)險(xiǎn)。角膜直徑過(guò)短，術(shù)后晶體拱高太低使ICL晶體與自然晶體距離過(guò)近，同時(shí)ICL晶體邊緣和自然晶體在整個(gè)360度的圓周機(jī)械性接觸，可能妨礙房水循環(huán)、阻礙晶狀體表面的營(yíng)養(yǎng)代謝、晶狀體前囊上皮細(xì)胞功能，引起白內(nèi)障。

　　術(shù)前角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)的檢查也非常重要，在人生命的最初10年，角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)為4000/平方毫米，但是之后每年損失約0。6%，因此40歲的角膜內(nèi)皮計(jì)數(shù)大約只有2600/平方毫米。對(duì)于準(zhǔn)備植入ICL晶體的患者，角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)的要求是：30歲以下，角膜內(nèi)皮計(jì)數(shù)應(yīng)該高于3000/平方毫米，30歲以上患者應(yīng)該不低于2500/平方毫米。近年來(lái)的研究結(jié)果顯示：植入后房型ICL晶體之后5年，角膜內(nèi)皮細(xì)胞損失約12。5%。這是因?yàn)镮CL晶體在瞳孔后面，可能導(dǎo)致一些慢性的滲出（類似于炎癥反應(yīng)），會(huì)造成角膜內(nèi)皮細(xì)胞的丟失。如果在手術(shù)前的角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)偏低，術(shù)后再進(jìn)一步的減少，遠(yuǎn)期的角膜內(nèi)皮失代償問(wèn)題將無(wú)法避免。有些開展ICL手術(shù)的醫(yī)院根本就沒(méi)有購(gòu)置角膜內(nèi)皮計(jì)數(shù)的檢查設(shè)備，“應(yīng)該沒(méi)有問(wèn)題吧”只能是賭博式的臆想。

　　除了角膜內(nèi)皮計(jì)數(shù)，患者的角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度、多形性檢查、特定區(qū)域的細(xì)胞大小差異測(cè)量，即變異系數(shù)CV值的測(cè)量也同樣重要。一般情況下，CV值較低、六邊形的角膜內(nèi)皮細(xì)胞比例高的患者，內(nèi)皮細(xì)胞功能更好，更加適合ICL手術(shù)。

　　回到前房深度的問(wèn)題上，我想起前面醫(yī)生說(shuō)的話：“2。5毫米的前房深度我也在做，很好??！觀察幾年下來(lái)也沒(méi)有任何問(wèn)題”。說(shuō)話的醫(yī)生可能忽略了一個(gè)重要的問(wèn)題：人的透明晶體會(huì)隨著時(shí)間的推移逐漸的升高！來(lái)自歐洲的一份長(zhǎng)達(dá)25年的觀察報(bào)告顯示：人類的自然晶狀體每年會(huì)升高約20微米，由此可以計(jì)算出ICL晶體在眼內(nèi)安全使用的年限，同時(shí)說(shuō)明并非所有的ICL晶體都可以陪伴患者的終生。如果自然晶體在未來(lái)的日子里升高超過(guò)600微米（0。6mm），植入的ICL晶體就會(huì)與人的透明晶體接觸并發(fā)生摩擦粘連，誘發(fā)白內(nèi)障并最終摘除透明晶體。這樣的患者一開始就不適合接受ICL晶體植入，即使植入了也會(huì)在未來(lái)的某一天被取出。

　　瑞士的STAAR公司一直要求開展ICL手術(shù)的眼科中心將術(shù)前的前房深度控制在2。8毫米以上，剛剛開展此手術(shù)的醫(yī)生最好在3毫米以上。這樣就保證了足夠的空隙，防止未來(lái)的某一天ICL晶體與逐漸升高的透明晶體接觸，雖然不一定能夠做到完全避免，起碼可以延緩發(fā)生接觸的時(shí)間。2。5毫米的前房深度植入了ICL晶體，最近幾年也許還未到最終“宣判”的時(shí)刻。

　　新開發(fā)的相干斷層掃描儀（OCT）軟件可以在手術(shù)前就模擬出ICL晶體植入之后的位置，這有助于確定ICL晶體在眼內(nèi)與角膜內(nèi)皮和自然晶體的距離是否安全，安全距離是周邊的空隙距離1。5毫米，中央?yún)^(qū)的空隙距離最少2。0毫米，手術(shù)者還要充分考慮未來(lái)自然晶體每年升高的20微米，因此術(shù)前預(yù)留的空隙距離會(huì)隨著時(shí)間的推移而減少。

　　想想看，如果開展ICL手術(shù)的醫(yī)院壓根就沒(méi)有OCT檢查設(shè)備，你如何在術(shù)后有效地觀察ICL是否與自然晶體在接觸？你也許只能等到白內(nèi)障發(fā)生了，才開始收拾殘局。