說到秋冬季節(jié)流行的腸道傳染病，大家一定熟知輪狀病毒、諾如病毒導致的感染性腹瀉，但除此之外呢？

我們先來看個病例

患者，男，23歲，右下腹疼痛伴反復發(fā)熱1個月入院，體溫波動在38.1℃～38.7℃間，消瘦。

查體：腹軟，右下腹壓痛，無反跳痛。

實驗室檢查：血紅蛋白123g/L，白細胞11.5×10^9/L，中性粒細胞0.64，淋巴細胞0.31，嗜伊紅粒細胞0.05，紅細胞沉降率37mm/h。

糞常規(guī)及細菌培養(yǎng)（－）。

患者后被送到上級醫(yī)院，最終確診為小腸結腸炎耶爾森氏菌感染。

這個診斷大家想到了嗎？小腸結腸炎耶爾森氏菌是什么？臨床上如果遇到感染的患者，應該怎么辦呢？今天，我就來給大家簡要介紹一下小腸結腸炎耶爾森氏菌感染。

小腸結腸炎耶爾森氏菌是腸桿菌科耶爾森菌屬的一種腸道致病菌，20世紀80年代以來引起了國際社會的廣泛關注，我國曾發(fā)生過兩次經(jīng)證實的大流行。

該菌具有「嗜冷性」，是能在4℃生長繁殖的少數(shù)腸道致病菌之一，也是重要的食源性致病菌，很多國家都已將其列為進出口食品的常規(guī)檢測項目。

小腸結腸炎耶爾森菌存在于哪里？

小腸結腸炎耶爾森菌廣泛分布于自然界，目前已經(jīng)證實多種哺乳動物和鳥類可自然感染。野生動物、牡蠣和水源中都能分離到本菌，幾乎所有家畜中都曾發(fā)現(xiàn)小腸結腸炎耶爾森菌的自然感染，其中豬、狗、牛等是健康帶菌者，但不斷排菌，對人類造成嚴重威脅。

人類可通過食用被污染的食物（牛奶、豬肉等）和水，以及與感染者或被感染的動物日常接觸而感染。近年來，隨著人們生活水平的提高，暴發(fā)較為少見，但仍有散發(fā)出現(xiàn)，不能掉以輕心。

小腸結腸炎耶爾森菌感染的特點

小腸結腸炎耶爾森氏菌感染是人獸共患傳染病。仔豬患病，每天腹瀉10-15次，呈灰白色或灰綠色糊狀稀便，?；煊姓骋?、紅色或暗紅色血液和腸粘膜脫落物，一般體溫不高，牛羊則多表現(xiàn)為腹瀉、流產(chǎn)。

現(xiàn)在愛貓養(yǎng)貓的人越來越多，而貓如果感染小腸結腸炎耶爾森氏菌，其主要表現(xiàn)為厭食、嘔吐、腹瀉、消瘦、黃疸和痙攣等癥狀。

人因飲用或食用了被污染的水和食物，經(jīng)消化道感染，主要表現(xiàn)發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、頸部淋巴結腫大，常伴有膿腫和膿血。

人類對該菌普遍易感，各年齡組均有發(fā)病，1-4歲和10-29歲年齡組呈現(xiàn)兩個高峰，尤其4歲以下嬰幼兒為高發(fā)人群，2/3發(fā)病者為嬰兒和兒童，多為腸炎型。

小腸結腸炎耶爾森氏菌導致的感染一年四季均可發(fā)病，但在冬春季較多，這與其嗜冷性有關。

人感染小腸結腸炎耶爾森菌的臨床表現(xiàn)

1.小腸結腸炎

是最常見的類型，酷似痢疾，患者腹瀉為主，有黃水便、粘液便，重者可出現(xiàn)血便，有些患者常有腹痛和嘔吐。小腸結腸炎耶爾森菌產(chǎn)生的耐熱腸毒素，是引起腹瀉的主要因素。

2.末端回腸炎

主要表現(xiàn)為右下腹疼痛，末端回腸、闌尾和腸系膜淋巴結炎癥為主要臨床特點，類似闌尾炎，有些病例甚至被當作闌尾炎施行手術。

3.變態(tài)反應性病變

小腸結腸炎耶爾森菌特有的超抗原可誘發(fā)腸外癥狀，如關節(jié)炎、結節(jié)性紅斑、甲狀腺疾病等。

（1）關節(jié)炎型

關節(jié)炎是該菌感染常見的繼發(fā)性腸外型疾病，以成人為主，女性居多。典型表現(xiàn)是在急性腹瀉數(shù)天后陸續(xù)出現(xiàn)多個關節(jié)疼痛，甚至腫脹和關節(jié)囊液滲出。

（2）結節(jié)性紅斑型

結節(jié)性紅斑是該菌感染的一種非特異性皮膚炎癥反應，女性居多，常見部位為腿的前部，其次為前臂。

4.敗血癥

不常見，但癥狀嚴重，在機體抵抗力低下或免疫缺陷（肝病、糖尿病、血液?。r，腸毒素可進入血流，發(fā)展成敗血癥，全身各系統(tǒng)及臟器均可發(fā)生化膿性侵害，愈后不良。

5.其他

小腸結腸炎耶爾森菌還可以引起范圍廣泛的多種疾病，但均屬少見病種，如腦膜炎、心肌炎、虹膜炎、腎小球腎炎和肺部感染等。

小腸結腸炎耶爾森菌感染如何治療？

本病多為自限性，癥狀較輕時，僅需對癥處理，無需抗菌藥物治療?；颊邞m當隔離，糞便、尿、眼、咽、呼吸道分泌物、傷口膿液要及時消毒。從事餐飲、護理、幼托工作者，應立即調(diào)離工作崗位。

伴有其他慢性疾病者應注重預防，感染該菌后應積極治療，預防慢性化發(fā)展和合并癥。有失水者及時補液，以糾正水、電解質(zhì)、酸堿紊亂。對病程較長，有并發(fā)癥或呈暴發(fā)型者，病情嚴重的患者，應及時給予抗菌治療。

有腸道外感染癥狀的患者，首選氟喹諾酮類抗菌藥物，氧氟沙星每天600mg，分2～3次口服，3～5天為一療程。敗血癥者可靜脈給藥可用氧氟沙星或呋布西林、美洛西林、頭孢噻肟和拉氧頭孢等耐β-內(nèi)酰胺酶抗生素。有膿腫者應切開引流。

小腸結腸炎耶爾森菌感染如何防控？

因該菌具有「嗜冷性」，其感染導致的疾病也被稱為「冰箱病」。因此食物放在冰箱冷藏保存時，應注意防止被污染，充分加熱煮沸處理后才能再次食用。

注意飲食衛(wèi)生，避免食物和飲水被污染，不喝生水，避免與病人和有病的動物接觸，密切接觸者須勤洗手。

體質(zhì)差、免疫功能低下者應加強鍛煉，增強體質(zhì)。

科學養(yǎng)殖，無害化處理家畜排泄物，病畜一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，應給予積極治療或宰殺。

兒童腹瀉高發(fā)季，這8大誤區(qū)你可別踩坑

秋、冬季腹瀉是由于感染輪狀病毒或其它腸道病毒引起，當輪狀病毒侵入腸道后，主要侵犯十二指腸與空腸，導致十二指腸、空腸部位的粘膜微絨毛破壞，引起腸粘膜上皮細胞損害、脫落，致使腸粘膜重吸收水份與電解質(zhì)能力受損，引起腸液在腸腔內(nèi)大量積聚而引起急性胃腸功能紊亂，臨床出現(xiàn)嘔吐、腹瀉癥狀。

部分小腸微絨毛破壞較重的患兒因乳糖酶活性顯著降低可同時引起乳糖不耐受，而使腹瀉持續(xù)時間更長。

秋、冬季腹瀉的治療原則主要是調(diào)整飲食，預防與糾正脫水，合理用藥，加強護理，防治并發(fā)癥。

然而，實際臨床工作中仍然存在一些治療上的誤區(qū)，比如：秋、冬季腹瀉患兒接受抗菌藥物治療的情況仍然時有發(fā)生；止瀉藥的應用也是屢見不鮮；更有不合理應用止吐藥，如肌肉注射胃復安，因劑量掌握不恰當引起錐體外系反應而導致誤診為神經(jīng)系統(tǒng)疾病的鬧劇。

因此，在腹瀉發(fā)病高峰季節(jié)，有必要將臨床治療中可能存在的一些問題作一總結。本文總結了秋、冬季腹瀉治療中的8大誤區(qū)，希望對大家的實際工作有所幫助。

誤區(qū)1：過度使用抗菌藥物

由于秋、冬季腹瀉患兒大多是由于感染輪狀病毒或其它腸道病毒導致，故一般不推薦使用抗菌藥物。

病毒感染引起水份與電解質(zhì)吸收障礙、胃腸道功能紊亂、菌群失調(diào)，使用抗菌藥非但無益，反而有害，不恰當使用抗菌藥將大量腸道正常菌群殺滅，甚至會加重患兒腹瀉癥狀，甚至導致二重感染，臨床也有腹瀉遷延不愈，停用抗菌藥后患兒腹瀉即好轉(zhuǎn)的病例發(fā)生。因此，對于秋、冬季腹瀉，不主張使用抗菌藥治療。

誤區(qū)2：不合理使用抗病毒藥物

雖然秋、冬季腹瀉大多由輪狀病毒感染引起，但目前并沒有抗病毒治療的循證指南，所以國內(nèi)外各種教科書也并不推薦使用抗病毒治療。

國內(nèi)常用的抗病毒藥利巴韋林并不能縮短病程，臨床不推薦使用，而單磷酸阿糖腺苷主要用于皰疹病毒感染，對腸道病毒并無抗病毒療效。

更需要引起重視的是，由于輪狀病毒感染具有自限性，一般臨床癥狀3～7天即可恢復正常，而利巴韋林、單磷酸阿糖腺苷等抗病毒藥不但對其沒有確切療效，而且潛在副作用較多，故臨床應該慎用。

誤區(qū)3：過度使用止吐藥

根據(jù)最新發(fā)布的歐洲兒童急性胃腸炎診治指南，兒童急性胃腸炎止吐藥物的應用僅限于昂丹司瓊，可給予口服或靜脈注射制劑，但該指南也強調(diào)，該藥物安全性仍然需要進一步研究。

除此之外，目前沒有任何證據(jù)支持其它止吐藥物的應用。秋、冬季腹瀉患兒一般不建議使用止吐藥物，對于個別嘔吐較頻繁的患兒，可以暫停喂養(yǎng)1～2次，同時需注意水電解質(zhì)平衡的維持。

誤區(qū)4：避免止瀉藥物的過度使用

臨床常見使用的止瀉藥有洛哌丁胺，因為該藥具有胃腸動力抑制作用，可以緩解腹瀉癥狀，減少大便量與大便次數(shù)，臨床有使用治療腹瀉的情況，但由于該藥抑制腸蠕動，延長了病原微生物、毒素在腸道內(nèi)的停留時間，增加了病原微生物與毒素的吸收機會，各種腹瀉均不推薦常規(guī)使用，尤其是對于腹瀉原因尚不確定的情況，特別是細菌感染引起的腹瀉有一定的危險，故腹瀉患兒一般不推薦使用任何止瀉藥物。

誤區(qū)5：合理使用腸粘膜保護劑與抗分泌藥物

蒙脫石散作為腸粘膜保護劑可以吸附腸道病原微生物及毒素，保護腸粘膜免受病原微生物的攻擊，維持腸道細胞的正常吸收與分泌功能，適用于秋、冬季腹瀉的治療。

需要注意的是它與止瀉藥物洛哌丁胺等的作用機制是有本質(zhì)區(qū)別的，臨床常有家長認為蒙脫石散是屬于止瀉藥物而擔心害怕使用的現(xiàn)象，需要注意對患兒家長進行適當?shù)慕忉尳逃?，合理使用腸粘膜保護劑，對于減輕腹瀉癥狀，縮短病程是非常必要的。

對于少數(shù)以分泌性腹瀉為主的嚴重腹瀉患兒，可以酌情短期使用抗分泌藥消旋卡多曲，可以減少腹瀉次數(shù)與大便量，改善臨床癥狀。

誤區(qū)6：提倡低滲口服補液鹽的應用

早在20世紀70年代，世界衛(wèi)生組織（WHO）就推薦口服補液鹽（ORS）用于腹瀉的治療，其配方為氯化鈉3.5g，碳酸氫鈉25g，氯化鉀1.5g，無水葡萄糖20g，加水至1L，此種ORS含鈉量為90mmol/L，總滲透壓為311mmol/L（即為通常所說的口服補液鹽Ⅰ）。

但需注意的是這種配方當時是基于霍亂患者腸道電解質(zhì)丟失較多的特點而制定的，該配方對于糾正霍亂患者的水電解質(zhì)紊亂有顯著效果，但由于其滲透壓偏高，但對于減少糞便量或縮短腹瀉持續(xù)時間作用有限。

隨著霍亂發(fā)病率的顯著降低，歐洲胃腸病學、肝病學與營養(yǎng)學會（ESPGHAN）推薦鈉含量為60mmol/L，總滲透壓為225～260mmol/L的新配方（即為通常所說的口服補液鹽Ⅱ或口服補液鹽Ⅲ）應用于臨床，該配方更適用于非霍亂性腹瀉。

2001年WHO也修改了ORS的配方，其配方含鈉量為75mmol/L，并且將口感苦澀的碳酸氫鈉替換為口感適宜的枸櫞酸鈉，總滲透壓為245mmol/L。2004年WHO與聯(lián)合國國際兒童救援基金會（UNICEF）共同推薦這種低滲配方的使用，根據(jù)WHO的資料顯示，低滲口服補液的配方不僅能預防和治療輕中度脫水，還能減少糞便量20%，減少嘔吐率30%，減少靜脈補液率33%，WHO希望90%以上的腹瀉兒童能用上低滲口服補液鹽。

所以，低滲口服補液鹽更適用于預防秋、冬季腹瀉患兒的輕中度脫水，并且新的低滲配方口感優(yōu)于傳統(tǒng)配方，尤其適用于嬰幼兒服用，可以明顯提高服藥依從性（關于新舊ORS配方及其組分見表1）。

誤區(qū)7：補鋅治療尚未引起足夠重視

早在2005年WHO/UNICEF即建議對腹瀉患兒進行補鋅治療，推薦劑量為6月齡以上患兒口服鋅元素20mg/日，6月齡以下患兒口服鋅元素10mg/日，療程10～14天。

目前的研究證實，補鋅有利于縮短腹瀉病程，減輕病情，并且可以預防未來2～3個月的腹瀉復發(fā)，并且強調(diào)從腹瀉開始即可進行補鋅治療。同時需要注意臨床最常用的可選用藥物如硫酸鋅、葡萄糖酸鋅等需要計算其鋅元素的含量，而不是藥物劑量。目前臨床實踐中補鋅治療的實際應用率仍然很低，需要引起廣大兒科醫(yī)師重視。

誤區(qū)8：飲食治療需要注意的問題

對于秋、冬季腹瀉腹瀉患兒，為了減輕腹瀉癥狀，減少大便次數(shù)，家長很容易對其限制飲食，臨床上甚至有「饑餓療法」一說，以上都是不主張的。

一般不予禁食，建議繼續(xù)飲食，小嬰兒可以繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，如此，可以避免因限制飲食而導致腹瀉—營養(yǎng)不良—腹瀉的惡性循環(huán)出現(xiàn)。

但需注意可以減少每次進食量，酌情增加進食次數(shù)，即少量多餐原則，同時需要避免高糖、高滲透壓的果汁及高膳食纖維的攝入，適量減少含有乳糖食物的攝入，對于少數(shù)繼發(fā)乳糖酶不耐受的患兒可以暫時予以去乳糖奶粉攝入，但時間一般不超過2周，不建議對所有患兒常規(guī)攝入去乳糖奶粉，也不建議長期攝入去乳糖奶粉。

小結

1.對于秋、冬季腹瀉的治療，提倡繼續(xù)飲食，不應該禁食，可以繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，不應過分限制正常食物攝入，但需注意避免攝入高糖、高膳食纖維及果汁等高滲食物，減少乳糖攝入，不推薦常規(guī)及長期去乳糖奶粉喂養(yǎng)。

2.不推薦應用抗菌藥、抗病毒藥物，應避免應用止瀉藥物，減少不合理使用止吐藥物。

3.建議合理使用腸粘膜保護劑，必要時可暫時應用抗分泌藥物，尤其推薦低滲ORS（用于預防脫水或輕中度脫水的治療）與補鋅治療。