身份的缺失導致不少村和衛(wèi)生院在發(fā)生矛盾時出現(xiàn)推諉扯皮的現(xiàn)象。有好處時，兩個婆婆都要插手，有困難時誰都不愿意去解決，村醫(yī)就像風箱中的老鼠——兩頭受氣！

　　當前，鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務一體化管理比較流行，但是存在問題也不少。要了解一體化的問題，有必要了解一下一體化服務的由來。

　　2010年，衛(wèi)生部為了貫徹落實《中共中央國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（中發(fā)[2009]6號）精神，就鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務一體化管理（以下簡稱“鄉(xiāng)村一體化管理”）工作發(fā)了一個文件，具體文號{衛(wèi)辦農衛(wèi)發(fā)[2010]48號}。

　　衛(wèi)生主管部門希望通過對鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務一體化管理改革，加強衛(wèi)生院對村衛(wèi)生室的設置、人員、業(yè)務、藥械、財務進行統(tǒng)一管理，村衛(wèi)生室的法律責任獨立、財務核算獨立，即“五統(tǒng)一兩獨立”為基本內容的一體化管理。

　　各省在實施一體化這些年來，取得了較大的成績，但是也有一些深層次的問題還是沒有得到解決。

　　一體化管理成效矚目

　　村衛(wèi)生室標準化建設取得較大進步

　　改革前的村衛(wèi)生室工作場所絕大多數(shù)是在鄉(xiāng)村醫(yī)生自己家中。在缺醫(yī)少藥的年代，這個問題不突出。

　　在社會快速發(fā)展，尤其是經過改革開放幾十年的洗禮，原有的村衛(wèi)生室的工作場所已經不符合農村老百姓的就醫(yī)需求。

　　主要表現(xiàn)在幾個方面：在業(yè)務用房方面，主要是面積小，診療區(qū)域與生活區(qū)域混雜，不太符合衛(wèi)生室內部科室布局；在設備設施方面主要是相應的消毒及洗手設施不符合要求，信息化設備設施不到位等等。

　　實施一體化以來最大的成績是衛(wèi)生室建設取得長足進步。不少省份投入大量資金建設了符合標準的村衛(wèi)生室。

　　在浙江、江蘇等地，政府為主體出資大面積推廣建設標準化的衛(wèi)生室，不僅面積達標，而且內部科室布局、消毒洗手設備設施、電腦網絡等信息化設備設施、電視和宣傳櫥窗、殘疾人康復區(qū)域和康復設備設施、計生用品免費發(fā)放窗口等等一應俱全。其他省份也不同程度地開展了衛(wèi)生室建設，極大改善了衛(wèi)生室的硬件設施。

　　一定程度上緩解了基層民眾看病貴的問題

　　這個主要體現(xiàn)在兩方面：一方面是藥價整體水平有下降。一體化村衛(wèi)生室實施基本藥物制度，藥品全部零差價銷售。村衛(wèi)生室使用的藥品由衛(wèi)生院統(tǒng)一采購，而且只能在省級藥品采購平臺上采購。

　　省級平臺的藥品是經過省級議價后產生的，藥品價格相對較低。再加上衛(wèi)生室銷售時完全是按照進價賣給老百姓，衛(wèi)生室不從藥品中獲得利潤。這樣一來老百姓用藥的經濟成本無疑是下降了。

　　另一方面是一體化的衛(wèi)生室全部納入新農合體系，老百姓在一體化衛(wèi)生室看病也能報銷一部分，自付金額下降明顯。醫(yī)療保障體系接納了村衛(wèi)生室，也是一體化管理一個不小的成績。

　　鄉(xiāng)村兩級衛(wèi)生管理體系得到加強

　　這一輪醫(yī)改，對基層衛(wèi)生網絡體系建設下了很大的功夫，鄉(xiāng)村兩級衛(wèi)生網底建設也確實取得不錯成績。

　　首先是把已經散破的基層衛(wèi)生網重新組建起來了。尤其是強化了衛(wèi)生院對村衛(wèi)生室的管理，改變了以往衛(wèi)生室放任不管的狀態(tài)，有利于基層衛(wèi)生網底的建設；

　　其次是在應對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的能力上有了很大的提升。這一點自2003年的非典疫情發(fā)生后，鄉(xiāng)村兩級衛(wèi)生體系得到大幅度加強和提升；還有一點是，公共衛(wèi)生工作得到強化，有助于公共衛(wèi)生工作的開展，尤其是可以進行結核等傳染病、慢性病的有效管理。

　　一體化管理存在幾個“老大難”問題

　　一體化政策出臺以后，各地的一體化方案紛紛出臺實施。據媒體報道說一體化有不少亮點，其實業(yè)內來看大的差別沒有，無非是強調“行政統(tǒng)一管理、人員統(tǒng)一調配、業(yè)務統(tǒng)一指導、藥品統(tǒng)一配送、財務統(tǒng)一建賬”。

　　有的地方甚至還有什么六統(tǒng)一、七統(tǒng)一的?？雌饋砜蚣芊浅：?，但是有幾個問題對一體化來說是硬傷：

　　最關鍵的是村醫(yī)身份性質沒有改變

　　現(xiàn)有衛(wèi)生室從業(yè)的鄉(xiāng)村醫(yī)生的性質還是農民，沒有衛(wèi)生院人員一樣的身份，自然也沒有相關的待遇保障。

　　這是一體化過程中村醫(yī)們最為關注的問題，也就是一體化最應該解決的問題。本期望能夠通過一體化解決這個歷史遺留問題，可是一體化還是繞開了這個老大難的問題。

　　于是就衍生出另外幾個問題：現(xiàn)有人員的退出問題。由于沒有社會保障，村醫(yī)只能通過延長工作年限來應對老年保障的缺失。

　　老的人員退出難的同時又產生了新進人員少的問題，由于身份性質沒改變，收入又不高，很少有醫(yī)學院校的畢業(yè)生愿意進入村衛(wèi)生室工作。

　　這樣一來就產生了一個其他行業(yè)少見的現(xiàn)象：村衛(wèi)生室現(xiàn)有的從業(yè)人員年齡偏大，正規(guī)醫(yī)學院校的醫(yī)學生很少真正進入到基層。這是一體化推動以來最為廣大村醫(yī)心生詬病的地方。

　　運行機制不暢通，村醫(yī)兩頭受氣

　　行政統(tǒng)一管理問題：衛(wèi)生室所有權屬于所在村，不少地方衛(wèi)生室的法人是村里的負責人，衛(wèi)生院僅對衛(wèi)生室在業(yè)務上進行管理。

　　這導致村醫(yī)身份非常尷尬，既不是村里的員工，又不是衛(wèi)生院的員工。身份的缺失也導致不少村和衛(wèi)生院在發(fā)生矛盾時出現(xiàn)推諉扯皮的現(xiàn)象。有好處時，兩個婆婆都要插手、有困難時誰都不愿意解決，村醫(yī)就像風箱中的老鼠——兩頭受氣！

　　人員統(tǒng)一調配，其實就是一個花架子。

　　本來村醫(yī)就分布不均，發(fā)達地區(qū)由于有一定的經濟效益，還好些；欠發(fā)達地區(qū)，村醫(yī)流失比較多見，再去由衛(wèi)生院統(tǒng)一調配，也沒有足夠人手；藥品統(tǒng)一采購，加上實施基本藥物制度，藥物政策性短缺明顯，價格也不見得比原來便宜；至于統(tǒng)一財務管理，也就是走一個形式，真正起到作用的不多。

　　出現(xiàn)這些問題的原因主要是衛(wèi)生院和衛(wèi)生室之間的關系定位發(fā)生了變化。

　　在醫(yī)改前，村衛(wèi)生室接受衛(wèi)生院方面的管理比較少，更大程度的是在業(yè)務上衛(wèi)生室與衛(wèi)生院處于一種競爭狀態(tài)；而一體化后，衛(wèi)生室在業(yè)務上與衛(wèi)生院的競爭受到壓制，衛(wèi)生院通過多途徑對衛(wèi)生室的監(jiān)管得到大大增強。

　　不管是業(yè)務上，還是公共衛(wèi)生工作都受到衛(wèi)生院管制。衛(wèi)生室的日常運轉由原來相對獨立變成了衛(wèi)生院的直系科室一般。如果有相關配套措施跟得上，村醫(yī)也沒有異議?？墒窍嚓P配套措施沒有，卻大大限制了衛(wèi)生室賴以生存的經營權，實施效果可想而知了！

　　至于新農合資金使用總量限制、公共衛(wèi)生太過繁重、管理的“婆婆”太多等也在一體化過程中沒有解決。

　　歸根到底，要解決一體化存在的問題，首先是要解決村醫(yī)的身份問題，然后在核定他們的工作范圍、確定相應的工作總量、建立有效的考核體系（而不是現(xiàn)在這種不太切合實際的考核檢查）。經過一段時間的建設，一體化才有可能發(fā)揮出真正的作用。