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被“誤診”為高血壓10年,元兇竟是…

2017-09-13 來(lái)源:醫(yī)學(xué)界心血管頻道  標(biāo)簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要:血腎素低,醛固酮高,醛固酮/腎素比值為66.1(正常<25);雙腎彩超未見異常,雙腎上腺薄層CT增強(qiáng)示:右側(cè)腎上腺小結(jié)節(jié)灶,結(jié)節(jié)樣增生?

   也許有人會(huì)問(wèn),是不是高血壓,一測(cè)便知道,還有什么誤診不誤診?

 
  我這里說(shuō)的誤診病例,不是沒(méi)有發(fā)現(xiàn)高血壓,而是忽略了高血壓的原因追查。從而缺少針對(duì)性治療,以致于血壓久未控制。
 
  上周,一個(gè)41歲的患者慕名而來(lái)找我看高血壓。他說(shuō)自己的血壓是難治性高血壓,血壓特別高,誰(shuí)也治不好,聽人介紹過(guò)來(lái)找我試試。
 
  1.10余年的“頑固”高血壓
 
  我詳細(xì)詢問(wèn)他的病史,他說(shuō)他不到30歲就發(fā)現(xiàn)了高血壓,至今已10余年。
 
  開始血壓不太高,130/100mmHg,也沒(méi)有當(dāng)回事,最近5年多血壓開始明顯的升高,平時(shí)血壓170/130mmHg,最高達(dá)180/140mmHg。
 
  醫(yī)院里所有的降壓藥都用遍了,而且3種藥聯(lián)合使用,但血壓就是降不到正常;腦CT、心臟超聲、腎臟超聲等查了個(gè)遍,也沒(méi)有發(fā)現(xiàn)問(wèn)題。
 
  他沒(méi)有高血壓家族史,也沒(méi)有出現(xiàn)過(guò)全身無(wú)力、低血鉀的表現(xiàn)。還有人曾經(jīng)跟他說(shuō),你這是難治性高血壓,沒(méi)有辦法,只能這樣了。
 
  我給他測(cè)血壓得170/140mmHg,這個(gè)血壓可是在規(guī)律用藥后的數(shù)值。我考慮他年紀(jì)輕輕就出現(xiàn)高血壓,而且舒張壓(低壓)持續(xù)高于120mmHg,不像是原發(fā)性高血壓,而像是某些疾病引起的繼發(fā)性高血壓,所以就給他做了高血壓三項(xiàng)(腎素-血管緊張素-醛固酮)檢查、電解質(zhì)等相關(guān)檢查。
 
  今天檢查結(jié)果出來(lái)了,血、尿常規(guī)正常,血鉀、血肌酐正常,尿酸高。
 
  動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)示:全天24小時(shí)的血壓都非常高,平均163/106mmHg,收縮壓最高195mmHg,舒張壓最高123mmHg,都發(fā)生在下午;正常人凌晨的血壓都很低,而他卻在150-160mmHg。血腎素低,醛固酮高,醛固酮/腎素比值為66.1(正常<25);雙腎彩超未見異常,雙腎上腺薄層CT增強(qiáng)示:右側(cè)腎上腺小結(jié)節(jié)灶,結(jié)節(jié)樣增生?
 
  根據(jù)以上結(jié)果,他的確不是原發(fā)性高血壓,而是原發(fā)性醛固酮增多癥(原醛)引起的繼發(fā)性高血壓。我給他用非洛地平緩釋片+坎地沙坦+酒石酸美托洛爾片+螺內(nèi)酯治療,而且藥物劑量加倍,并建議他到泌尿外科就診,看能否手術(shù)切除那個(gè)腎上腺結(jié)節(jié)。
 
  2.為什么會(huì)發(fā)生“原醛”?
 
  關(guān)于原發(fā)性醛固酮增多癥我已經(jīng)多次科普,今天之所以再次重點(diǎn)強(qiáng)調(diào),主要是因?yàn)檫@個(gè)病沒(méi)有得到足夠的重視,經(jīng)常被忽略,患者常常被習(xí)慣的認(rèn)為是原發(fā)性高血壓而沒(méi)有進(jìn)行針對(duì)性治療。
 
  腎上腺(紅色部分)皮質(zhì)分泌的醛固酮與水鹽代謝有關(guān)
 
  醛固酮是腎上腺分泌的一種物質(zhì),正常情況下通過(guò)腎臟保鈉、排鉀維持人體的水、電解質(zhì)平衡。非正常情況下,比如腎上腺增生、腎上腺結(jié)節(jié)或腺瘤等情況,醛固酮分泌過(guò)多,就會(huì)導(dǎo)致鈉離子潴留而鉀離子排出過(guò)多,結(jié)局就是高血壓和低血鉀。高血壓伴有低血鉀是原發(fā)性醛固酮增多癥的特點(diǎn),原醛引起的高血壓非常高,舒張壓(低壓)常常超過(guò)120mmHg,而且很難控制,就像這位患者。
 
  但這個(gè)患者沒(méi)有低血鉀,具體原因我現(xiàn)在無(wú)法解釋。只有高血壓,沒(méi)有低血鉀,這也許是他長(zhǎng)期被誤診的原因。
 
  3.原醛怎么治療?
 
  手術(shù)治療
 
  確診為腎上腺瘤或單側(cè)腎上腺增生的患者可用腹腔鏡行單側(cè)腎上腺切除術(shù)。手術(shù)切除可能是個(gè)一勞永逸的方法,一些患者手術(shù)后血壓恢復(fù)正常,但一些患者沒(méi)有腎上腺腫物或者腎上腺增生不明顯,無(wú)法手術(shù)。
 
  藥物治療
 
  藥物治療仍是原發(fā)性醛固酮增多癥的主要治療措施:
 
  首選的藥物是醛固酮拮抗劑螺內(nèi)酯,傳統(tǒng)認(rèn)為它是一種保鉀利尿劑。螺內(nèi)酯能夠直接拮抗醛固酮的作用,可排鈉、保鉀、降血壓。但這個(gè)藥有一個(gè)最大的缺點(diǎn)是可導(dǎo)致男性乳腺增生等女性化趨勢(shì),這是絕大部分男性患者無(wú)法接受的,我這個(gè)患者只答應(yīng)用一周。
 
  依普利酮為次選藥物,是一種治療心衰的藥物,也有醛固酮拮抗的作用,對(duì)性激素分泌的影響小。
 
  其他降壓藥,常用的地平類、沙坦類、普利類、β受體阻斷劑等都可以使用,而且往往要加大劑量使用。有研究發(fā)現(xiàn),地平類中的波依定對(duì)原發(fā)性醛固酮增多癥也有針對(duì)治療作用,療效可能優(yōu)于其他地平類藥物,我給這位患者選用波依定也是出于這個(gè)考慮。但這個(gè)結(jié)論還沒(méi)有得到廣泛共識(shí)。
 
  原發(fā)性醛固酮增多癥所致高血壓的患病率并不低,有學(xué)者統(tǒng)計(jì)占全部高血壓的20%。這個(gè)數(shù)字可能有點(diǎn)太高了,是否客觀,還沒(méi)有得到大部分學(xué)者的認(rèn)可,但有一點(diǎn)是肯定的,原發(fā)性醛固酮增多癥的患病人數(shù)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出我們的想象,而且沒(méi)有得到足夠的重視。
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