骨筋膜室綜合征是怎么形成的呢？

　　骨筋膜室綜合征多見于前臂掌側(cè)和小腿，常由創(chuàng)傷、骨折的血腫和組織水腫使骨筋膜室內(nèi)容物體積增大或外包扎過(guò)緊、局部壓迫使骨筋膜室體積減小而導(dǎo)致骨筋膜室內(nèi)壓力增高所致。外部框架相對(duì)固定，內(nèi)部組織缺血水腫將進(jìn)一步加重內(nèi)部壓力，進(jìn)而產(chǎn)生惡性循環(huán)?！?】臨床重視創(chuàng)傷骨折的復(fù)位固定或?qū)](méi)有外傷的疾病認(rèn)識(shí)不足常忽略對(duì)骨筋膜室綜合征的及時(shí)診治，而錯(cuò)過(guò)最佳診治時(shí)間而產(chǎn)生嚴(yán)重后果，影響預(yù)后及患者的肢體運(yùn)動(dòng)能力，如果長(zhǎng)期缺血產(chǎn)生壞疽，甚至?xí)鹦菘撕图毙阅I衰竭【2】成為奪命的冷血?dú)⑹帧?/p>

　　早期怎樣發(fā)現(xiàn)、遠(yuǎn)離這位殺手？

　　骨筋膜室綜合征大多有較為嚴(yán)重的外傷史，特別是在前臂及小腿部位的嚴(yán)重骨折、擠壓傷、挫傷等。往往是臨床醫(yī)生在處理完外傷急癥后的一段之間內(nèi)出現(xiàn)。由于醫(yī)生對(duì)急癥處理后若稍有松懈或護(hù)理不到位極易發(fā)生受傷部位術(shù)后出血水腫增加內(nèi)部壓力，導(dǎo)致循環(huán)障礙所產(chǎn)生的惡性循環(huán)。此病的關(guān)鍵在于早期預(yù)防、早期診斷，不可再出現(xiàn)明顯的癥狀時(shí)才加以處理。Uppal【3】等利用VAC泵測(cè)量25例懷疑肌間隔綜合征的脛骨折患者，認(rèn)為IVAC泵容易使用并能對(duì)肌間隔壓力進(jìn)行緊急測(cè)量。這種客觀指標(biāo)在連續(xù)監(jiān)測(cè)筋膜室內(nèi)壓起著非常重要作用，在那些預(yù)估計(jì)可能產(chǎn)生骨筋膜室綜合征的患者應(yīng)預(yù)防性監(jiān)測(cè)室內(nèi)壓。作為筋膜切開減壓的標(biāo)準(zhǔn)必須反映組織灌注和減少，舒張壓與間隔內(nèi)壓力差<30mmHg作為筋膜切開硪壓的極限已被一些學(xué)者認(rèn)同。但另一些學(xué)者卻認(rèn)為問(wèn)隔內(nèi)壓力>30mmHg就必須行筋膜切開減壓?！?】Mubarak等【5】確定筋膜室內(nèi)壓力超過(guò)4.0kPa時(shí)為手術(shù)切開減壓的閾值。

　　疼痛是大多數(shù)骨科疾病的癥狀，同時(shí)也是骨筋膜室綜合征的典型表現(xiàn)，必須加以區(qū)分，才能較早的診斷。創(chuàng)傷、手術(shù)引起的疼痛較為局限，疼痛尚可忍受，且在術(shù)后幾日內(nèi)呈現(xiàn)遞減趨勢(shì)。骨筋膜室綜合征的疼痛是劇烈的、逐漸加重的，尤其是牽拉疼。牽拉疼是因?yàn)楣趋兰∪毖[引起的敏感性增加。但由于術(shù)后鎮(zhèn)痛泵及鎮(zhèn)痛藥的應(yīng)用，使得臨床上根據(jù)此典型癥狀診斷的難度大大增加。此疾病的另一典型癥狀是無(wú)脈，定期的對(duì)淺表動(dòng)脈進(jìn)行檢查確實(shí)可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)骨筋膜室綜合征的早期征兆。Johnson【6】的研究表明單純骨筋膜室內(nèi)的壓力增高很少能阻斷大血管的血流，患者有可能已經(jīng)發(fā)生了骨筋膜室綜合征而淺表動(dòng)脈搏動(dòng)良好，證明僅僅依靠這一點(diǎn)是不可取的。因此依靠動(dòng)脈搏動(dòng)有滯后性，出現(xiàn)無(wú)脈后已經(jīng)發(fā)展的很危險(xiǎn)的程度。

　　缺血為骨筋膜室綜合征的中心環(huán)節(jié)。由于壓力不斷增加使得肌肉、神經(jīng)以及周圍循環(huán)缺血。肌肉缺血可以表現(xiàn)為早期的痙攣，被動(dòng)牽拉陽(yáng)性，如果缺血沒(méi)有緩解則進(jìn)一步水腫壓力進(jìn)一步增大進(jìn)入惡性循環(huán)。嚴(yán)重的會(huì)有肌肉壞死，因此會(huì)有磷酸激酶等肌肉相關(guān)酶普的改變，可以作為診斷的參照。重則肢體壞死，肌紅蛋白大量溶解入血，增加腎負(fù)擔(dān)甚至影響腎功能?！?】在不同時(shí)期局部循環(huán)表現(xiàn)是不同的，早期動(dòng)脈搏動(dòng)并無(wú)明顯表現(xiàn)，并且周圍溫度升高，但由于局部壓力高，可以出現(xiàn)張力性水泡。晚期則缺血嚴(yán)重出現(xiàn)無(wú)脈，肢體溫度低。神經(jīng)缺血主要是感覺過(guò)敏出現(xiàn)麻木，最終神經(jīng)功能不可逆功能喪失，表現(xiàn)為神經(jīng)支配區(qū)感覺、運(yùn)動(dòng)障礙。筋膜間隙綜合征缺血30min內(nèi)即可出現(xiàn)神經(jīng)功能異常；完全缺血l2—24h，則會(huì)發(fā)生永久性功能障礙?！?】Mithofer【9】等報(bào)道感覺障礙要早于運(yùn)動(dòng)障礙的出現(xiàn)，單容易被忽略，而運(yùn)動(dòng)障礙表現(xiàn)明顯但已屬于晚期表現(xiàn)。

　　目前應(yīng)對(duì)筋膜室綜合征的新進(jìn)展：

　　最有力的武器就是做到早期發(fā)現(xiàn)、及時(shí)切開減壓在，及時(shí)排查包扎過(guò)緊的因素。保守治療僅限于早期病人，按摩、溫?zé)岱?、抬高患肢等有利于活血散瘀、消腫止痛，但對(duì)已有微循環(huán)障礙者則為禁忌。早期切開減壓、積極給予利尿，堿化尿液，糾正水電解質(zhì)紊亂和高鉀血癥，并積極做好防治RF、心律失常、休克等嚴(yán)重并發(fā)癥?！?0】但應(yīng)保持患者生命體征平穩(wěn)為主，一旦發(fā)生休克，首先應(yīng)抗休克治療，及時(shí)補(bǔ)充血容量，保證重要器官灌注壓。實(shí)在難以控制部應(yīng)實(shí)施截肢手術(shù)。

　　Zorrilla等利用“鞋帶”技術(shù)，通過(guò)彈力線的彈性回縮作用起到逐漸收縮切口的作用以達(dá)到切口延期自行愈合的效果。Lee等應(yīng)用真空裝置輔助愈合切口技術(shù)通過(guò)體外負(fù)壓裝置排除切口內(nèi)的多余液體，使傷口得以早期愈合，大多數(shù)患者避免了二次手術(shù)。【11】負(fù)壓吸引可以針對(duì)壓力過(guò)高、引流滲出液、出血等進(jìn)行性壓力增高，現(xiàn)在臨床也是常用了，并且現(xiàn)在的縱行切口外加橫行切口引流效果更佳明顯。徹底的深筋膜切開減壓，打斷出血一水腫一缺血的惡性循環(huán)。[12]減壓應(yīng)遵循寧早勿遲的原則，是預(yù)防手部傷殘的重要措施。減壓后應(yīng)及時(shí)進(jìn)行進(jìn)行功能康復(fù)訓(xùn)練，并輔以短渡紅外線治療，能有效地恢復(fù)前足感覺、運(yùn)動(dòng)功能。

　　目前對(duì)骨筋膜室綜合征的認(rèn)識(shí)已經(jīng)相對(duì)充分了，早期的保守治療是醫(yī)護(hù)人員及患者最期望的，但其指證相對(duì)不好控制，尤其在基層醫(yī)院經(jīng)驗(yàn)相對(duì)不足很容易錯(cuò)過(guò)最佳的筋膜切開時(shí)機(jī)，而造成肌肉的壞死缺血攣縮喪失功能，甚至成為奪命殺手。所以應(yīng)該掌握其臨床發(fā)展的階段及機(jī)制，做出適時(shí)處理?？傮w來(lái)說(shuō)主要是通過(guò)嚴(yán)密觀察患者病情，及時(shí)切開筋膜減壓，通常選用網(wǎng)格式切開，可以外加負(fù)壓吸引通暢引流的外殼手術(shù)方式。外加以脫水劑，中藥治療等方法綜合療法可起到很好療效。對(duì)于后期可能并發(fā)的肌腱粘連以及神經(jīng)卡壓則需要在臨床醫(yī)師的指導(dǎo)下進(jìn)行功能訓(xùn)練。這樣能盡可能的改善預(yù)后，保持肢體功能。