本文在總結近年來國內外相關文獻的基礎上，對AC的各種治療方法的原理、短期及長期療效、治療后不良反應或并發(fā)癥及影響療效的因素等方面進行總結及分析，并對目前首選的幾種治療方法進行綜合比較。

　　賁門失弛緩癥（achalasia，AC）是一種病因尚未完全闡明的原發(fā)性食管動力障礙性疾病，年發(fā)病率約1/10萬，高發(fā)年齡在30～60歲之間，在性別及種族間發(fā)病率無明顯差異。AC以食管下括約肌（loweresophagealsphincter，LES）舒張功能減低、食管蠕動缺失及食管下段擴張為特點，患者可出現(xiàn)不同程度吞咽困難、胸痛、反流及體重減輕等臨床表現(xiàn)，嚴重影響生活質量。其診斷依賴臨床表現(xiàn)及食管測壓、內鏡、上消化道造影等輔助檢查，部分臨床表現(xiàn)不典型者易與反流性食管炎等其他食管動力障礙性疾病相混淆。目前國內部分學者傾向于將超聲內鏡應用于AC的診斷及輔助治療。由于AC病因尚未明確，國內外研究表明目前尚無有效手段治愈該病，治療多以緩解臨床表現(xiàn)、改善患者生活質量為主，分為非內鏡下治療、內鏡下治療及手術治療。非內鏡下治療包括硝酸酯類制劑及鈣離子通道拮抗劑等藥物治療，臨床療效不肯定；內鏡下治療包括內鏡下肉毒桿菌注射、內鏡下球囊擴張術以及內鏡下支架植入術等，短期癥狀改善明顯，但治療后復發(fā)率極高；手術治療長期療效較為肯定，但術后發(fā)生反流性食管炎等并發(fā)癥概率較高。經(jīng)口內鏡下肌切開術（peroralendoscopicmyotomy，POEM）是一種通過隨道內鏡技術進行肌切開治療AC的內鏡微創(chuàng)新技術，具有短期療效肯定、術后并發(fā)癥較低等優(yōu)勢，目前已成為治療AC的常規(guī)手段。

　　一、藥物治療

　　AC的藥物治療主要使用鈣離子通道拮抗劑及硝酸酯類制劑，少部分情況下也可使用抗膽堿類藥物及β腎上腺素受體激動劑等。鈣離子通道拮抗劑通過降低平滑肌細胞內鈣離子濃度，阻斷興奮收縮偶聯(lián)而降低LES壓力。研究表明，使用10～20mg硝苯地平舌下含服可有效降低LES壓力1h以上。硝酸酯類制劑通過活化并增加鳥苷酸環(huán)化酶（cGMP）水平，增加平滑肌內cGMP依賴性蛋白激酶（PKG）水平而抑制平滑肌收縮。硝酸酯類制劑始用于AC較早，可在用藥后短時間內緩解癥狀，其降低LES壓力效果較鈣離子通道劑更為顯著，作用時間與后者無異，但不良反應明顯。

　　二、手術治療

　　AC手術治療的最初概念由德國醫(yī)學家E.Heller于1914年提出。最初的手術為開放切口手術，經(jīng)胸腔于胃食管連接處開食管前壁及后壁漿膜層和全層肌肉，保留黏膜層完整。之后經(jīng)過了多次改良，取消了食管后壁切開，縮短了食管前壁切開長度及改為經(jīng)腹手術等，最終隨著反流等手術并發(fā)癥的不斷發(fā)生，術中追加胃底折疊術。Heller手術治療一度成為治療AC的有效手段，Heller的理論成為之后出現(xiàn)的經(jīng)腹腔鏡Heller手術（laparoscopicHellermyotomy，LHM）及POEM的基本原理。經(jīng)過多年的探索，醫(yī)學家逐步將AC手術治療由通過體表開放切口手術向微創(chuàng)手術演變。Shimi等于1991年首次報道了LHM，該手術經(jīng)腹腔鏡切開食管全層肌肉，切口由食管中1/3前壁起向下，超過胃食管連接處繼續(xù)向肛測延伸1cm，切口長度約5cm，保留黏膜層完整，切開過程對胃黏膜損傷較小，患者術后吞咽困難等癥狀完全改善，且無反流等并發(fā)癥出現(xiàn)，術后第3天即出院。

　　LHM具有十分肯定的中長期療效，手術有效率90%～96%，術后第5年緩解率為90.5%。目前已有文獻報道，LHM治療AC療效并不受年齡因素影響，但既往接受過內鏡治療會影響LHM效果。Smith等報道了209例接受LHM治療的AC患者的研究，其中154例既往接受過內鏡下球囊擴張術、肉毒桿菌毒素注射等治療，結果顯示既往內鏡治療組患者術中及術后并發(fā)癥發(fā)生率、手術失敗率較只接受LHM組患者更為普遍，既往內鏡治療組患者術中穿孔率9.7%，術后吞咽困難加重并產(chǎn)生肺部并發(fā)癥者占10.4%，術后癥狀反復或加重并需要進一步治療者占19.5%，而只接受LHM治療的患者相應的僅為3.6%、5.4%及10.1%。LHM主要術中并發(fā)癥為穿孔，術后并發(fā)癥為反流性食管炎。

　　為了提高手術操作精準性，使手術更加直觀，醫(yī)學家又提出了機器人輔助的Heller手術（robot-assistantHellermyotomy，RHM）。有研究表明，RHM較LHM同樣具有較好的長期療效，且不易損傷食管黏膜，但術后發(fā)生反流概率增加。

　　三、內鏡下治療

　　1.內鏡下肉毒桿菌毒素注射：肉毒桿菌毒素是由肉毒梭狀芽孢桿菌釋放的一種神經(jīng)毒素，首個肉毒桿菌毒素產(chǎn)品于1989年用于臨床，并于1995年首次用于AC的治療，其作用機制是抑制神經(jīng)肌肉接頭處乙酰膽堿釋放，從而抑制肌肉收縮。有研究表明，肉毒桿菌毒素降低LES壓力的效果可維持數(shù)月。并發(fā)癥方面，在一項對386例食管動力障礙性疾病患者進行661次肉毒桿菌毒素注射的回顧性研究中，52次注射后出現(xiàn)中等程度的并發(fā)癥，占總注射次數(shù)的7.9%，其中29次注射后出現(xiàn)胸痛與燒心，5次出現(xiàn)上腹痛，4次出現(xiàn)眩暈及惡心嘔吐，1次急性尿潴留，9次出現(xiàn)乏力、咽喉痛及呼吸困難，1例患者注射后因出現(xiàn)急性縱隔炎癥死亡。此后，也有日本學者證明肉毒桿菌毒素可作為較為安全的保守治療方法用于臨床。

　　2.內鏡下球囊擴張術：球囊擴張術是一種治療食管限制性疾病的傳統(tǒng)治療方法，首次報道至今已超過300年。球囊擴張術通過牽拉，撕斷LES中環(huán)形肌纖維而起到緩解患者臨床表現(xiàn)的作用。內鏡下球囊擴張術可有效緩解吞咽困難等癥狀，具有較好的短中期療效，經(jīng)內鏡下球囊擴張后1年內有效率約82.8%，擴張后2～7年有效率為66.9%，10～12年為50.0%～51.4%。通常使用的球囊直徑為2～4cm，擴張及壓力持續(xù)平均時間73s，平均壓力為10.9psi（1psi=6.895kPa），使用直徑小于或等于3cm球囊擴張后患者癥狀改善不滿意。初次球囊擴張術后再次擴張可明顯提高療效。Doder等給57例患者行改良球囊擴張術，并進行了8年的隨訪，結果顯示經(jīng)兩次球囊擴張后有效率可由74%提升至88%。青年、上段食管體部高壓及LES高壓等因素可降低球囊擴張術療效，此類患者通常需要兩次以上擴張治療。40歲以上患者經(jīng)初次球囊擴張術治療即可達到滿意療效，通常無需再次擴張或手術治療。球囊擴張術可分為單純球囊擴張及分級球囊擴張。分級球囊擴張術首先使用直徑3.0cm球囊進行擴張，其次使用3.5cm球囊，最后使用4.0cm球囊，間隔時間均為4～8周，有文獻報道分級球囊擴張術可使治療有效率達到90%以上。此外，Di等通過一項試驗說明球囊擴張同樣可用于兒童AC的治療，且具有較為肯定的療效。球囊擴張術治療AC主要并發(fā)癥為穿孔，有研究表明其發(fā)生率為2.3%～8%。

　　3.POEM：Venezuela于1980年提出一種在內鏡下使用針刀及電切刀切開LES治療AC的方法，患者經(jīng)治療后臨床癥狀明顯緩解，但當時因技術條件尚不成熟而未得到廣泛認可。隨著微創(chuàng)思想逐漸普及、技術不斷進步，出現(xiàn)了關于經(jīng)自然腔道內鏡手術的研究，該手術可通過黏膜下燧道技術經(jīng)食管壁進入縱隔進行胸腔鏡手術或淋巴結活檢，成為POEM的起源。之后有學者通過動物實驗證明內鏡下燧道技術可用于人體且可通過該項技術完成Heller手術。Inoue等于2008年首次報道了1例特殊的治療AC的內鏡技術，并命名為POEM，該手術于食管中段切開食管黏膜，使用ESD技術建立黏膜下燧道，于燧道內黏膜開口下3cm處向肛側切開環(huán)形肌，最狹窄處行全層肌切開，切開長度7cm，患者術后吞咽困難改善明顯。Inoue等于2010年再次報道了應用POEM治療17例AC患者的臨床研究，研究中黏膜下燧道長度平均12.4cm，環(huán)形肌束平均切開長度8.1cm，其中食管切開長度6.1cm，賁門切開長度2.0cm，術后所有患者吞咽困難癥狀明顯改善，平均LES壓力由52.4mmHg（1mmHg=0.133kPa）下降至19.9mmHg。POEM于2009年首次被日本以外的醫(yī)療中心采用，并迅速在亞洲、歐洲及北美洲等國家用于治療AC。發(fā)展至今，全球POEM總例數(shù)已超過6000例。

　　POEM因其穩(wěn)定的短期、中期療效及低侵入性，自首次報道以來便受到廣泛關注。Inoue等完成首例POEM后很快將其應用于臨床，并于2014年報道了500例應用POEM治療AC的研究，結果顯示POEM具有出色的短期及長期療效。術后2個月隨訪，423例患者面談進行癥狀評分，平均Eckardt評分由6分下降至1分，總有效率約為91.3%；302例患者術后行食管測壓檢查，平均LES壓力由25.4mmHg下降至13.4mmHg。423例患者術后1～2年隨訪，286例患者平均Eckardt評分1分，總有效率為91%；102例患者行食管測壓檢查，平均LES壓力為11.9mmHg。286例患者中3.2%的患者術中發(fā)生并發(fā)癥，其中1例氣胸、1例大出血、8例黏膜損傷、3例黏膜下血腫，1例小網(wǎng)膜感染及2例胸膜滲出；術后2個月414例患者行胃鏡檢查，其中64.7%的患者鏡下可見反流表現(xiàn)，16.7%的面談患者自述有燒心及反流等反流性食管炎癥狀；術后1～2年286例患者中19.4%的有燒心及反流癥狀。亞洲以外的醫(yī)學中心同樣也對POEM的療效進行了相關報道，有文獻指出18例AC患者接受POEM后6個月，所有患者吞咽困難癥狀得到改善，83%的患者胸痛減輕，測壓LES表現(xiàn)出正常的壓力與舒張，雖然46%的患者表現(xiàn)出胃食管反流的癥狀，但程度較輕微。目前分析POEM長期療效的文獻相對較少，隨訪期最長為24～31個月，部分文獻顯示，經(jīng)POEM治療24個月后總有效率約為91%，且既往經(jīng)球囊擴張術治療可導致POEM失敗。此外，有學者指出，既往行肉毒桿菌毒素注射及球囊擴張等治療并不影響POEM療效，但會使手術時間延長。

　　我國開展POEM治療AC雖然起步較晚，但發(fā)展至今已成為應用POEM最多的國家，目前國際上約6000例POEM中有近半數(shù)在我國完成。令狐恩強等通過分析近1000例AC患者內鏡圖像，總結出一種新的AC內鏡下分型，即Ling分型，該分型對食管燧道技術用于不同AC患者的可行性有一定的指導作用。研究表明，LingIIB型AC患者應慎用POEM，而LingIIc型及LingIII型患者不宜應用POEM。我國學者在學習及應用POEM的同時，對治療中各技術因素對療效的影響進行了大量分析。翟亞奇等對黏膜燧道窗口橫開口法進行研究，結果表明橫切口法POEM手術時間減少且皮下氣腫及氣胸等并發(fā)癥發(fā)生率降低；譚玉勇等通過研究表明環(huán)形肌改良切口法對AC近期療效與單純切口無異，但可減少并發(fā)癥發(fā)生率。

　　四、總結

　　硝酸酯類制劑及鈣離子通道拮抗劑等藥物治療、肉毒桿菌毒素注射等因其作用特點及不良反應，不作為AC治療首選。目前關于AC療效、安全性的研究多集中在球囊擴張術、LHM與POEM中。Wang等分別給予兩組AC患者內鏡下球囊擴張術及LHM，并對其療效、并發(fā)癥發(fā)生等情況進行了研究，結果顯示經(jīng)內鏡下球囊擴張術治療的患者術后1～5年的累計緩解率分別為81%、76.2%、66.7%、61.9%及47.6%，而經(jīng)LHM治療的AC患者術后1～5年累計緩解率每年均為90.5%，內鏡下球囊擴張術及LHM術后出現(xiàn)反流概率分別為19%、52.4%，術后住院天數(shù)分別為3d及8d。Yaghoobi等的Meta分析在療效方面得到了相似的結論，且該分析顯示，LHM術中穿孔概率較內鏡下球囊擴張術少。關于LHM（同時給予胃底折疊術）與POEM對比的一項研究顯示，術后1個月接受POEM組患者Eckardt評分下降較顯著，術后6個月兩組患者Eckardt評分下降程度無明顯差異，LHM組患者住院時間明顯長于POEM組，LHM組與POEM組術后LES壓力分別為7.1mmHg及16mmHg，32%接受LHM的患者及39%接受POME的患者術后24hPH檢測觀察到酸反流。此外Kumagai等的一項關于療效的研究也表明POEM是一種治療AC的有效手段，且與LHM療效具有可比性。

　　內鏡下球囊擴張術、POEM及LHM均具有較好的短期療效，可明顯緩解AC患者吞咽困難、胸痛等癥狀，但因球囊擴張術中撕裂環(huán)形肌，愈合后瘢痕組織收縮可引起食管再狹窄，故通常需再擴張才能維持穩(wěn)定的長期療效。經(jīng)球囊擴張治療是否影響POEM的療效及增加手術失敗概率目前尚無定論，但可使POEM手術時間延長。LHM中長期療效肯定，手術僅保留食管黏膜層完整，單純LHM術后發(fā)生反流概率較高，在結合胃底折疊術后反流發(fā)生率與POEM相近。POEM的理論基礎來源于Heller手術，保留部分縱行肌及食管漿膜層完整，其短中期療效與LHM無異，術后2～3年的手術總有效率與LHM基本持平，住院時間較LHM明顯縮短，遠期療效目前仍需要大樣本長期隨訪研究。POEM與LHM并發(fā)癥主要為反流和消化道穿孔，隨著經(jīng)驗的積累與醫(yī)療水平的提高，上述并發(fā)癥出現(xiàn)概率會明顯降低，兩者均為可供選擇的常用、安全且有效的AC治療手段。