癥狀性顱內(nèi)外動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄是中國(guó)缺血性卒中的重要病因亞型，中國(guó)國(guó)家卒中登記（CNSR）數(shù)據(jù)顯示，大動(dòng)脈粥樣硬化性卒中約占所有缺血性卒中的45%。目前，臨床對(duì)于顱內(nèi)外動(dòng)脈粥樣硬化性疾病還有很多問(wèn)題尚未解決如抗栓治療的時(shí)限和方案、他汀的獲益程度、降壓策略等。既往一些共識(shí)及規(guī)范從不同角度闡述了癥狀性動(dòng)脈粥樣硬化性顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄的診斷和治療方案，但一直缺乏對(duì)于此類疾病的全面系統(tǒng)、更新的專家共識(shí)或指南。

　　近期，中國(guó)卒中學(xué)會(huì)（CSA）特組織相關(guān)領(lǐng)域的專家起草了《癥狀性顱內(nèi)外動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄管理規(guī)范的科學(xué)聲明》，旨在規(guī)范此類疾病的評(píng)估與管理，推廣新的概念及臨床醫(yī)學(xué)證據(jù)，為臨床醫(yī)師提供可參考的指導(dǎo)規(guī)范，并為明確未來(lái)研究方向提供一定理論依據(jù)，其中的推薦意見參照CSA指南及共識(shí)制定推薦的類型及證據(jù)級(jí)別?，F(xiàn)總結(jié)該科學(xué)聲明的要點(diǎn)及重要推薦，并著重闡述藥物治療在顱內(nèi)外動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄管理中的重要益處。

　　闡釋重要概念，解決爭(zhēng)議問(wèn)題，強(qiáng)調(diào)綜合治療

　　該科學(xué)聲明分為四大部分，分別闡述了與癥狀性顱內(nèi)外動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄相關(guān)的概念、斑塊穩(wěn)定性及血流動(dòng)力學(xué)影像診斷、治療進(jìn)展及未來(lái)研究方向，并對(duì)診斷和治療規(guī)范依照證據(jù)分類和等級(jí)進(jìn)行了相應(yīng)推薦。

　　聲明首先明確指出，顱內(nèi)動(dòng)脈包括：頸內(nèi)動(dòng)脈C6～7段、大腦中動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈、椎動(dòng)脈V4段、基底動(dòng)脈；顱外動(dòng)脈包括：頸內(nèi)動(dòng)脈C1～5段、頸外動(dòng)脈、椎動(dòng)脈V1～3段、頸總動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈起始段、主動(dòng)脈弓。以上動(dòng)脈出現(xiàn)一處或多處狹窄率50%~99%的病變即為顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄。

　　此外，對(duì)易損斑塊、易損血管、易損組織的闡釋是該聲明的另一重要貢獻(xiàn)。聲明指出，易損斑塊指所有血栓形成傾向較大及容易快速進(jìn)展的斑塊；易損血管指存在易損斑塊、病理內(nèi)皮剪切力及異常血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)的血管；易損組織指易損血管支配區(qū)域內(nèi)腦組織，其有較高的發(fā)生腦缺血的風(fēng)險(xiǎn)（如低灌注、腦血流儲(chǔ)備及側(cè)支循環(huán)較差）。概念的明晰為后續(xù)的診斷和治療奠定了基礎(chǔ)。

　　在備受關(guān)注的治療篇章，該聲明強(qiáng)調(diào)癥狀性顱內(nèi)外動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄的治療是一項(xiàng)綜合的管理措施，包括危險(xiǎn)因素的有效控制、抗栓藥物的選擇及手術(shù)干預(yù)。

　　藥物治療亮點(diǎn)一：強(qiáng)化他汀治療獲A級(jí)證據(jù)、Ⅰ類推薦

　　他汀是動(dòng)脈粥樣硬化性心腦血管疾病的基石藥物。眾多研究也顯示，他汀類藥物的應(yīng)用可有效降低缺血性卒中的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，且在國(guó)內(nèi)外缺血性卒中二級(jí)預(yù)防指南中作為Ⅰ類推薦。在2014年美國(guó)卒中指南中，強(qiáng)化他汀治療仍是血脂管理的核心，推薦強(qiáng)化他汀降低低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）≥50%以降低卒中和心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。2014年中國(guó)缺血性卒中和TIA二級(jí)預(yù)防指南也推薦高強(qiáng)度他汀長(zhǎng)期治療，并強(qiáng)化LDL-C目標(biāo)值為L(zhǎng)DL-C降低≥50%或＜1.8mmol/L。

　　REACH研究提供了在中國(guó)人群中強(qiáng)化他汀對(duì)頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊治療作用的證據(jù)。該研究顯示，在頸動(dòng)脈狹窄16%~69%的無(wú)癥狀頸動(dòng)脈粥樣硬化、LDL-C100~250mg/dl的患者中，瑞舒伐他汀治療3個(gè)月即可顯著穩(wěn)定斑塊且長(zhǎng)期改善斑塊組分，斑塊中富含脂質(zhì)的壞死核（LRNC）顯著縮小，并減少斑塊處血管外膜和斑塊內(nèi)血管新生，1年和2年隨訪顯示效果持續(xù)存在（圖1）。而在癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化狹窄患者中進(jìn)行的SAMMPRIS研究證實(shí)，綜合、積極控制危險(xiǎn)因素，可顯著降低主要終點(diǎn)事件發(fā)生率5.8%。其中的強(qiáng)化內(nèi)科藥物治療包括：阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷，收縮壓＜140mmHg（糖尿病患者＜130mmHg），LDL＜70mg/dl（使用瑞舒伐他汀20mg）。對(duì)該研究的分析提示，以他汀類藥物為基礎(chǔ)的強(qiáng)化內(nèi)科治療穩(wěn)定易損斑塊、改善患者腦血流灌注可能是降低事件的重要機(jī)制。

　　因此，CSA科學(xué)聲明推薦，對(duì)于癥狀性顱內(nèi)外動(dòng)脈粥樣硬化性缺血性卒中，強(qiáng)化他汀治療，LDL-C＜1.8mmol/L或降幅超過(guò)50%，可降低血管事件再發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)（A級(jí)證據(jù)，Ⅰ類推薦）。對(duì)于癥狀性顱內(nèi)外動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄患者，應(yīng)用強(qiáng)化他汀長(zhǎng)期治療可穩(wěn)定斑塊成分和逆轉(zhuǎn)斑塊體積（B級(jí)證據(jù)，Ⅱa類推薦）。他汀藥物對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈斑塊的影響，目前尚無(wú)研究證據(jù)。

　　藥物治療亮點(diǎn)二：明確抗栓藥物治療時(shí)限及方案

　　對(duì)于動(dòng)脈粥樣硬化性顱內(nèi)外血管狹窄，抗血小板治療是不可忽視的重要方案。CHANCE研究在5170例具有高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的急性缺血性卒中或TIA患者中研究顯示，阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療較阿司匹林單藥治療顯著降低32%的90天卒中發(fā)生相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)，且未增加出血風(fēng)險(xiǎn)，1年卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)同樣顯著降低；雙聯(lián)抗血小板治療組無(wú)卒中生存率顯著高于阿司匹林單藥組（圖2）。該研究亞組分析進(jìn)一步表明，伴顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者的卒中復(fù)發(fā)率顯著高于無(wú)顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄者，這提示該人群中進(jìn)行雙聯(lián)抗血小板治療更為重要。

　　在CHANCE證據(jù)基礎(chǔ)上，結(jié)合CLAIR、SAMMPRIS、CARESS等研究證據(jù)，聲明推薦：下列幾種情況可考慮進(jìn)行雙聯(lián)抗血小板治療：①癥狀性顱內(nèi)外狹窄，具有卒中高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)（ABCD2≥4分）的急性非心源性TIA或輕型缺血性卒中（NIHSS≤3分），24h內(nèi)可給予：氯吡格雷300mg負(fù)荷+阿司匹林150～300mg負(fù)荷（第1天），氯吡格雷75mg/d+阿司匹林100mg/d（第2～21天），氯吡格雷75mg/d（第22～90天）（B級(jí)證據(jù)，Ⅱa類推薦）。②發(fā)病7d內(nèi)癥狀性顱內(nèi)外大動(dòng)脈狹窄且經(jīng)顱多普勒超聲監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)有MES的患者，包括缺血性卒中（NIHSS≤8分）或TIA，可給予氯吡格雷（300mg負(fù)荷量，繼以75mg，qd）+阿司匹林（75～160mg，qd），療程7d（B級(jí)證據(jù)，Ⅱa類推薦）。③發(fā)病30d內(nèi)癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄，狹窄率70%～99%，可給予阿司匹林325mg，qd+氯吡格雷75mg，qd持續(xù)90d（B級(jí)證據(jù)，Ⅰ類推薦）。聲明還指出，如果患者存在明確證據(jù)表明抗血小板藥物抵抗或者其他原因?qū)е碌乃幬锊荒褪芑蚪勺C，可以考慮給予西洛他唑或替格瑞洛治療，但其療效仍需進(jìn)行臨床研究證實(shí)（B級(jí)證據(jù)，Ⅰ類推薦）。

　　藥物治療亮點(diǎn)三：降壓治療需個(gè)體化

　　對(duì)于癥狀性顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄患者的降壓策略，目前仍存在爭(zhēng)議，因而本次聲明并未推薦具體的降壓方案和目標(biāo)。聲明強(qiáng)調(diào)，對(duì)于癥狀性顱內(nèi)外動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄患者進(jìn)行降壓治療可能降低腦缺血風(fēng)險(xiǎn)，但對(duì)于發(fā)病機(jī)制為低血流動(dòng)力學(xué)的病例需制訂個(gè)體化的降壓方案（B級(jí)證據(jù)，Ⅱb類推薦）。

　　小結(jié)

　　總之，CSA科學(xué)聲明對(duì)癥狀性顱內(nèi)外動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄的管理提供了規(guī)范指導(dǎo)。重要的是，聲明對(duì)上述疾病的綜合治療進(jìn)行了明確推薦，尤其是對(duì)強(qiáng)化他汀和抗栓治療的推薦，為臨床醫(yī)生的實(shí)踐指明了方向，最終使患者獲益。未來(lái)，仍需要開展他汀類藥物對(duì)顱內(nèi)斑塊作用的多中心隨機(jī)對(duì)照研究，以夯實(shí)他汀逆轉(zhuǎn)或穩(wěn)定斑塊作用的證據(jù)。