正畸托槽粘接出現(xiàn)的問題

　　正畸臨床中，托槽易脫落是較常見的問題，經(jīng)常脫落會增加患者的復(fù)診次數(shù)，延長矯治時間，且反復(fù)多次的粘接也會對釉質(zhì)造成一定的損傷。目前，正畸臨床普遍使用托槽直接粘接技術(shù)，但托槽脫落一直是不可忽視的問題，尤其對氟牙癥。由于氟牙癥的高氟釉質(zhì)對酸蝕抵抗力強，使釉質(zhì)表面處理不佳，托槽粘接強度下降，不能承受矯治力，極易脫落，對正畸治療的進程甚至治療效果都會產(chǎn)生不利影響。

　　針對氟牙癥患者，臨床上常使用延長酸蝕時間、增加酸濃度、多帶環(huán)技術(shù)或磨除釉質(zhì)表層后再酸蝕粘接等方法來增加粘接強度，但這種方法增加了臨床操作時間及難度，且對釉質(zhì)的損傷過大，并未取得好的效果。

 　　激光對托槽粘接的影響

　　正畸托槽粘接的原理

　　復(fù)合樹脂主要通過粘接劑連接于牙釉質(zhì)表面，而樹脂型粘接劑與牙釉質(zhì)的粘接機制主要是機械嵌合，具有一定流動性的粘接劑滲入經(jīng)酸蝕劑處理后的牙釉質(zhì)表面蜂窩狀孔隙層，并固化于其中，從而形成一個由樹脂突與剩余釉質(zhì)互相交叉存在的混合層，又稱樹脂化釉質(zhì)層。然后復(fù)合樹脂通過樹脂內(nèi)聚連接粘接于其上，從而建立機械性連接。因此，釉質(zhì)的表面處理對機械連接的建立非常重要。

　　激光蝕刻的作用

　　在正畸臨床中，傳統(tǒng)的磷酸酸蝕后的釉質(zhì)表現(xiàn)為三種方式的脫礦釉柱脫礦、柱間質(zhì)脫礦、釉柱與柱間質(zhì)均發(fā)生脫礦，從而呈現(xiàn)出一種均勻、規(guī)則的蜂窩狀多孔形態(tài)，增加了粘接面積與深度，為樹脂粘接劑的滲入提供基礎(chǔ)。

　　不同參數(shù)的激光均可使牙釉質(zhì)表面呈蜂窩狀改變，從而增強材料與釉質(zhì)間的粘接強度。Er:YAG和Nd:YAG激光都可以對釉質(zhì)進行蝕刻，阿門戈爾（Armengol）等認(rèn)為Er:YAG激光處理后釉質(zhì)粗化程度與酸蝕后牙面粗化度相似，且強于Nd:YAG激光的粗化效果。C02激光雖經(jīng)證實可用于防齲、根管消毒等領(lǐng)域，但在釉質(zhì)刻蝕的實驗中發(fā)現(xiàn)，釉質(zhì)出現(xiàn)較多的燒傷和裂紋。

　　侯賽因（Hossain）等認(rèn)為Er:Cr：YASS激光可使釉質(zhì)表面粗化，污染層完全消失，釉質(zhì)面沒有裂紋出現(xiàn)，是替代傳統(tǒng)酸蝕法的有效方式。由于激光蝕刻牙釉質(zhì)后不需沖洗，因此，在操作時所需的椅旁時間比較短，降低了粘接時的技術(shù)敏感性，提高了工作效率。

　　但在激光對牙體組織的作用過程中，熱效應(yīng)是主要的影響因素。任何一種激光的能量增大到一定水平都可能造成牙髓損害，臨床應(yīng)用時，選用合適的激光和能量輸出設(shè)置是極其重要的。

　　激光輔助去除托槽的作用

　　激光輔助去除陶瓷托槽的作用

　　陶瓷托槽因能夠滿足患者的美觀要求，耐用不易變形，深受患者的喜愛。托槽粘接力主要包括：①機械性黏合力；②范德華力；③化學(xué)鍵力。陶瓷托槽多為化學(xué)粘接，粘接強度較大，不容易安全去除。

　　正畸臨床治療結(jié)束后常用機械方法去除正畸托槽，銀子法、低速車針磨除法、電熱法、超聲法等，這些方法可造成釉質(zhì)表面劃痕、缺損、粗糙，去除托槽及粘接劑的過程不可避免地對釉質(zhì)造成破壞。而且釉質(zhì)表面會殘留粘接劑，影響釉質(zhì)的顏色、光澤以及美觀。臨床上去除陶瓷托槽時，易出現(xiàn)陶瓷托槽的破碎、粘接劑殘留于牙面，或者出現(xiàn)托槽與粘接劑從牙面剝離，去除時易造成釉質(zhì)表面的損害。

　　如果在去除陶瓷托槽前使用激光照射，可顯著降低陶瓷托槽的粘接強度，有利于使托槽與牙面分離，用較小的外力就可以去除托槽，避免陶瓷托槽破碎，減輕對釉質(zhì)的損害。

　　激光作用的原理

　　激光輔助去除正畸陶瓷托槽的原理目前認(rèn)為主要有以下三點：①熱效應(yīng)，包括熱軟化和熱消融。激光產(chǎn)熱使粘接劑軟化，降低粘接強度，當(dāng)激光產(chǎn)生熱量的速率足夠大時，可使粘接劑蒸發(fā)；②光化效應(yīng)，激光的光能量被粘接劑吸收后，可增加分子的運動使化學(xué)粘接分離；③壓強效應(yīng)。

　　激光輔助拆除托槽的主要優(yōu)點是所產(chǎn)生的熱量被集中在需要的區(qū)域，并保持在牙齒和托槽耐受的溫度范圍內(nèi)，該方法也可用于其他類型的托槽粘接中。

　　Nd:YAG激光

　　Nd:YAG激光被認(rèn)為是在去除陶瓷托槽時，不損傷釉質(zhì)和牙髓組織的最有效和最安全方式，且不會造成釉質(zhì)撕裂或托槽損壞。Nd:YAG激光可以有效去除粘接材料，又不會有粘接劑的殘留而造成對釉質(zhì)的損傷。既然熱效應(yīng)在激光去除托槽中起主要作用，就不能忽視熱對牙齒的損害，溫度過高可造成牙髓炎。國產(chǎn)脈沖Nd:YAG口腔科激光治療機去除陶瓷托槽的最佳參數(shù)是激光功率設(shè)定為3W、照射時間3秒鐘，這一能量既可明顯降低陶瓷托槽的粘接強度，又不會明顯升高牙髓溫度、損害牙髓健康。

　　綜上所述，脈沖Nd:YAG激光機輔助去除正畸陶瓷托槽的方法，是一種簡單易行、不損害釉質(zhì)的理想的去除托槽的方法，可以減少患者的痛苦，并提高臨床工作效率。由于各激光的工作物質(zhì)和原理不同，學(xué)者們在研究過程中通過改變激光的照射距離和時間獲得了不同的研究結(jié)果。但在臨床應(yīng)用時，選用什么種類的激光，獲得粘接所需的形態(tài)學(xué)變化的同時保證牙髓及周圍組織的安全，從而完全替代傳統(tǒng)酸蝕法，尚需進一步的探討。