目前各類指南推薦的代謝手術的術式主要有以下幾種：①腹腔鏡Roux-en-Y胃旁路術（LRYGB）；②腹腔鏡袖狀胃切除術（LSG）；③腹腔鏡膽胰轉流術；④可調節(jié)胃綁帶術。美國專家治療重度肥胖癥的金標準手術方式是“RYGB”，但是隨著越來越多的研究證實袖狀胃切除術的安全性及有效性，袖狀胃切除術以其手術操作難度低，無需重建消化道，療效確切等優(yōu)勢，迅速流行起來。但是不論何種手術，都不可避免的產生相關近期或遠期并發(fā)癥。本文就首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院近幾年開展的RYGB及LSG手術過程中積累的并發(fā)癥診治經驗，對其相關并發(fā)癥種類以及治療措施進行討論。

　　近期并發(fā)癥

　　戳孔感染和腹壁血腫

　　戳孔感染是病原微生物通過傷口侵入機體后，在體內生長繁殖，導致機體的正常功能、代謝、組織結構受到破壞，引起組織損傷性病變的病理反應。感染原因與手術前消毒不徹底、術后脂肪液化、傷口血運差和取出標本時直接污染切口、合并糖尿病等相關。肥胖患者腹壁過于肥厚，操作時器械擺動受阻明顯，戳孔處皮緣在手術過程中可能承受持續(xù)且較高的張力，從而導致切緣處皮膚血運障礙，繼而可導致傷口延遲愈合。手術當中取出標本時過于暴力不僅可導致戳孔感染，也有可能造成腹壁血腫。

　　預防治療建議

　　可從肚臍消毒，調節(jié)戳孔位置減少器械擺動，切除無血運皮膚，小心取出手術標本，術前調控血糖等多方面來預防及處理。由此可見，手術當中的細節(jié)問題也是不容忽視的，成功的手術是離不開對于細節(jié)問題的掌控的。

　　脾出血

　　脾臟出血主要分為術中及術后出血。手術需要對His角進行解剖，脾上極處脾胃韌帶較短，幾乎緊貼胃底，故在此處操作時極易發(fā)生胃短血管的損傷和脾上極的撕脫。若術中損傷造成脾臟被膜下血腫，胃短血管出血凝閉后的遲發(fā)出血則會導致脾臟的術后出血。我院曾有患者在LRYGB術后3天翻身時突感左上腹撕裂樣疼痛，隨后表現為心率加快，血色素進行性下降，經CT檢查發(fā)現脾周血腫形成，短暫保守治療無效后急診行剖腹探查，術中發(fā)現脾上極處破裂傷伴活動性出血，行脾切除后方才止血。

　　預防治療建議

　　若為胃短血管損傷導致的出血，應立即增加戳孔數量，用紗布局部持續(xù)壓迫出血處，靜脈出血多可經壓迫而自止；若為脾上極處的撕脫傷，則可在吸凈積血暴露清楚后，在吸引器的配合下用電勾作電凝處理，這樣出血處多可被凝閉；LSG時，若胃底部出血而位置暴露困難，且出血被壓迫后情況可控，則可盡快完成標本的切除，待標本移除，胃底部充分暴露后再從容處理出血；LRYGB時，將His角處的各個解剖結構顯露清楚后再填塞1塊紗布，以隔離開脾上極，這樣可以預防從胃小彎側建立胃后隧道時誤傷脾上極，并可作為胃后隧道貫通的標志。

　　胃漏

　　有研究表明，LSG術后胃漏的發(fā)生率為1.06%，LRYGB術后吻合口漏的發(fā)生率為2.30%。胃漏的危險因素主要有：超級肥胖[體質指數（BMI）＞50kg/m2]；早期過多過快飲食和劇烈嘔吐；袖狀胃切割部位過于靠近胃食管結合部位等。發(fā)生胃漏后往往需要再次行手術治療，急性漏時手術應以清除腹腔感染灶、實施穿孔修補為主；術中胃鏡可為手術探查定位，條件允許時可在鏡下將穿孔部位夾閉；術中可聯合進行空腸造瘺以便于術后進行腸內營養(yǎng)支持。慢性瘺管形成后多需再次行開腹手術，2例LSG后慢性胃瘺的患者在我院接受了治療，1例行殘胃近端切除術（食管空腸Roux-en-Y吻合術），1例行瘺口游離修補術。2例患者在手術時均被發(fā)現胃底處組織粘連極重，無法與脾上極分離，故均聯合進行了脾切除術。

　　預防治療建議

　?、俪C正管粗細；②釘槍位置選?。虎矍懈罹€加強；④患者飲食運動宣教。目前對于該并發(fā)癥暫無明確病因，且治療是相對漫長的過程，因此預防及早發(fā)現早治療也是尤為重要。

　　胃腔狹窄

　　胃腔狹窄發(fā)生率較低，術后早期行上消化道造影檢查可檢查是否存在胃腔狹窄。我院曾處理過1例在外院接受LSG后胃角處出現胃腔狹窄的患者，患者由于胃腔狹窄長期無法進食而出現嚴重的營養(yǎng)不良。胃腔狹窄危險因素有：胃小彎胃角處彎折；支撐胃管過細；切割吻合器過于貼近支撐胃管。

　　預防治療建議

　　使用32~36Fr的支撐胃管，在保證手術效果的同時又不會造成胃腔狹窄；切割離斷胃壁時不要過度向外牽拉胃大彎，在保證胃處于自然位置且前后壁展平沒有打折的情況下，將切割吻合器靠近支撐胃管進行切割離斷即可。

　　遠期并發(fā)癥

　　戳孔疝

　　戳孔疝發(fā)生率低，出現腹壁切口疝應以手術治療為主，但對腹腔內壓力增高的慢性疾病患者和合并內外科急危重癥者，可行非手術治療，包括保護切口疝，防止疝內容物損傷；局部使用彈力腹帶或腹圍包扎，防止疝塊突出；處理咳嗽、便秘等全身情況。

　　較大戳孔深筋膜層仔細縫合關閉，且插入Trocar時應避免過度傾斜以致縫合時深筋膜層缺損暴露困難，也可在腹腔鏡直視下用鉤針縫合戳孔深筋膜層。

　　營養(yǎng)不良

　　代謝手術的一個重要遠期并發(fā)癥即營養(yǎng)不良，包括蛋白質，維生素等營養(yǎng)的代謝紊亂以及鈣，鐵，鋅，硒等微量營養(yǎng)素的缺乏（詳見后續(xù)報道）。

　　其他幾點防治并發(fā)癥的經驗

　　除此之外，在我院近幾年的手術經歷中，總結了其他幾項經驗以預防并發(fā)癥的發(fā)生。

　?、僦囟确逝职Y患者術前應適量減重。BMI＞50kg/m2的重度肥胖癥患者在代謝手術前進行適度減重能明顯降低手術并發(fā)癥的發(fā)生風險。有研究表明，術前減重＞9.5%的患者術后并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于術前減重＜0.5%的患者。

　?、诠潭ǖ氖中g團隊。建立固定的手術團隊對于盡快度過代謝手術的學習曲線十分有益。

　?、蹕故斓那荤R手術技巧也是控制手術并發(fā)癥的要素之一，尤其是扎實的縫合技術。

　　④注重加速康復外科理念的應用實施。

　　從患者的選擇，術前準備，到手術，再到術后的恢復，術后飲食，環(huán)環(huán)相扣，每一個環(huán)節(jié)都不可以掉以輕心。建立多學科合作團隊，嚴格選擇患者及適合的手術方式，充分進行術前評估和準備，并加強術后隨訪和營養(yǎng)、運動指導，是提高手術治療肥胖合并2型糖尿病有效性和安全性的關鍵。

　　同時，應鼓勵開展回顧性調查研究和前瞻性隨機對照臨床試驗，以建立并積累針對中國人群的循證醫(yī)學證據。