孕期貧血是全球健康問題，50%孕期婦女可能出現(xiàn)貧血。美國(guó)AcheBe教授在BLOOD雜志上發(fā)文，對(duì)孕期最常見的因缺鐵、葉酸和B12導(dǎo)致的貧血進(jìn)行了討論，并以3份病例對(duì)具體的診療思路做了詳細(xì)闡述。

　　葉酸和維生素B12缺乏

　　葉酸缺乏是妊娠期貧血的第二常見原因。食物中葉酸在空腸吸收，營(yíng)養(yǎng)不良、腸道吸收異常以及需要量增加均可導(dǎo)致葉酸缺乏；維生素B12主要存在于動(dòng)物蛋白，終末回腸吸收，吸收需唾液腺分泌的R蛋白、胰蛋白酶、胃壁細(xì)胞分泌的內(nèi)因子和回腸細(xì)胞受體參與，萎縮性胃炎、質(zhì)子泵抑制劑和吸收不良增加維生素B12缺乏風(fēng)險(xiǎn)。

　　診斷檢查

　　多數(shù)葉酸和維生素B12缺乏妊娠女性并無大細(xì)胞性貧血，可能與缺鐵有關(guān)，或者是存在輕型地中海貧血，2%-5%妊娠女性表現(xiàn)為正細(xì)胞正色素貧血，骨髓可有輕度大細(xì)胞變化，補(bǔ)充葉酸后可緩解。非妊娠女性維生素B12＜200pg/mL時(shí)診斷維生素B12缺乏，＞300pg/mL認(rèn)為正常。200-300pg/mL為臨界，可能存在維生素B12缺乏。

　　妊娠女性的維生素B12生理水平可下降20%，常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查不能與真正維生素B12缺乏鑒別。全反鈷氨素妊娠期間不下降，可作為孕期維生素維生素B12缺乏標(biāo)志，不過尚未用于臨床。血清葉酸＜2ng/mL診斷葉酸缺乏，＞4ng/mL排除葉酸缺乏，二者之間為臨界，血清葉酸受近期藥物和飲食影響，限制了其應(yīng)用價(jià)值。RBC葉酸不受影響，但血清葉酸更容易檢測(cè)，RBC葉酸多在葉酸值處于界限低值時(shí)進(jìn)行。

　　患者2的診斷與治療

　　進(jìn)一步檢查顯示血清鐵25μg/dL，TIBC395μg/dL，鐵蛋白4μg/dL，葉酸21.5ng/mL，維生素維生素B12113pg/mL，證實(shí)了維生素B12與鐵雙重缺乏。

　　葉酸缺乏的治療

　　葉酸缺乏導(dǎo)致NTD，補(bǔ)充葉酸已成為產(chǎn)前標(biāo)準(zhǔn)治療，美國(guó)還積極推薦強(qiáng)化葉酸食物，因?yàn)樯窠?jīng)管發(fā)育在妊娠的26天，此時(shí)多數(shù)人尚未意識(shí)到懷孕。母親的MTHFR單基因多態(tài)性為C677T時(shí)，發(fā)生NTD風(fēng)險(xiǎn)更高，因此需要補(bǔ)充更多的葉酸。

　　WHO推薦孕婦補(bǔ)充葉酸400μg/d，自孕早期至產(chǎn)后3個(gè)月，美國(guó)公共衛(wèi)生局和CDC推薦所有孕齡女性（15~45歲）均接受400μg/d葉酸預(yù)防脊柱裂和無腦兒。多數(shù)維生素片含有1mg葉酸，能滿足妊娠需要，5mg/d推薦用于葉酸需要量增加女性，如多次妊娠、溶血性疾病、葉酸代謝異常、NTD風(fēng)險(xiǎn)增加者（NTD家族史、糖尿病、癲癇需丙戊酸或卡馬西平治療）。

　　維生素B12缺乏

　　人體通常貯存大量維生素B12，孕期維生素B12缺乏不如葉酸缺乏多見，不過隨著越來越多的人接受轉(zhuǎn)流手術(shù)，發(fā)生維生素B12缺乏的風(fēng)險(xiǎn)增加。WHO和美國(guó)NIH推薦妊娠女性每日應(yīng)較非妊娠女性攝入更多維生素B12以保證神經(jīng)發(fā)育。母親維生素B12缺乏時(shí)嬰兒生長(zhǎng)遲緩、肌張力下降和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元功能下降，補(bǔ)充維生素B12能改善神經(jīng)元功能，單純補(bǔ)充葉酸可緩解血液表現(xiàn)，對(duì)其它癥狀無改善。因此應(yīng)盡早識(shí)別維生素B12缺乏。

　　患者2轉(zhuǎn)流手術(shù)史，具有維生素B12和鐵缺乏風(fēng)險(xiǎn)，肌注維生素B12，每4周1mg，至產(chǎn)后，并推薦終身替代治療。AcheBe教授的經(jīng)驗(yàn)是實(shí)驗(yàn)室檢查提示維生素B12缺乏時(shí)所有妊娠婦女均給予治療，不論原因。孕期女性和非孕期女性的維生素B12缺乏治療相似，口服或非口服，口服時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)血中維生素B12水平，行轉(zhuǎn)流手術(shù)或有干擾腸道吸收情況時(shí)應(yīng)舌下，有神經(jīng)表現(xiàn)時(shí)非口服方法優(yōu)選。

　　患者3的診斷與治療

　　這名尼日利亞妊娠女性的其它檢查結(jié)果：血清鐵20μg/dL，TIBC600μg/dL，鐵蛋白4μg/L，維生素B12113pg/mL，血涂片見瘧原蟲，HIV、乙肝、丙肝陰性，乳酸脫氫酶和膽紅素正常，絕對(duì)網(wǎng)織紅細(xì)胞20×109/L，診斷為貧血，病因?yàn)殍F缺乏、維生素B12缺乏和瘧疾，給予抗瘧治療，輸注6U紅細(xì)胞，肌注維生素B121mg/天1周，瘧疾緩解后，給予硫酸亞鐵200mg/d和葉酸5mg/d治療。

　　瘧疾對(duì)妊娠女性健康有明顯影響，惡性瘧原蟲是主要致病原，增加母親貧血風(fēng)險(xiǎn)，胎兒感染風(fēng)險(xiǎn)，與LBW和嬰兒死亡率增加有關(guān)，瘧疾預(yù)防能減少新生兒死亡。瘧疾流行區(qū)妊娠女性，WHO推薦孕期應(yīng)間斷預(yù)防性治療，孕中晚期至少3劑磺胺治療，使用殺蟲劑處理過的蚊帳。

　　瘧疾流行區(qū)可見嚴(yán)重貧血，主要與瘧原蟲直接損壞和溶血、肝脾捕獲紅細(xì)胞、骨髓抑制以及紅細(xì)胞生成異常有關(guān)。瘧疾與缺鐵經(jīng)常共存，研究顯示缺鐵可能會(huì)降低瘧疾感染程度，因此在瘧疾流行區(qū)孕婦補(bǔ)充鐵劑存在爭(zhēng)議?；颊?顯示患瘧女性的貧血是一個(gè)復(fù)雜的問題。

　　孕期紅細(xì)胞輸注

　　患者3接受了輸血治療，對(duì)減少貧血相關(guān)死亡很重要。法國(guó)指南推薦分娩出血時(shí)應(yīng)輸血以維持Hb＞80g/L，AABB指南則推薦血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定住院患者輸血維持Hb＞70g/L，但在產(chǎn)科方面證據(jù)有限。醫(yī)師治療時(shí)應(yīng)綜合考慮Hb、臨床情況、患者意愿以及其它治療方法，再?zèng)Q定是否輸血。