近日，美國(guó)心臟協(xié)會(huì)頒布了一項(xiàng)非維生素K口服抗凝劑治療患者緊急及圍術(shù)期管理科學(xué)聲明。以下內(nèi)容是該聲明的13項(xiàng)要點(diǎn)。

　　目前，非維生素K口服抗凝劑（NOAC）現(xiàn)已被廣泛用于房顫患者的卒中預(yù)防和靜脈血栓的管理。但是此類藥物在臨床實(shí)踐中的應(yīng)用仍有很多的不確定性，比如如何管理出血或有出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，相關(guān)的臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)也比較稀少，指南的推薦多是基于專家觀點(diǎn)。鑒于目前臨床上沒有可行的實(shí)驗(yàn)室測(cè)量手段，因此了解最后一次給藥時(shí)間和患者腎功能對(duì)于管理這類患者非常重要。達(dá)比加群是唯一有特異性逆轉(zhuǎn)劑的NOAC，口服Xa因子抑制劑則沒有專門的解毒劑。發(fā)生致命性出血的患者可考慮凝血酶原濃縮物治療。

　　1.NOAC（也稱直接口服抗凝藥）現(xiàn)已被廣泛作為房顫患者卒中預(yù)防和靜脈血栓管理的一線用藥。

　　2.NOAC能夠直接抑制凝血酶（達(dá)比加群）或Xa因子（利伐沙班、阿哌沙班與依度沙班）。與華法林相比，這類藥物起效迅速，半衰期短，且藥代動(dòng)力學(xué)的可預(yù)測(cè)性更好。

　　注：LMWH低分子肝素，UFH普通肝素，CrCI肌酐清除率，INR國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值

　　3.盡管指南不推薦常規(guī)實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)，但患者應(yīng)用NOAC治療時(shí)也可接受實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)。部分促凝血酶原時(shí)間（PTT）或凝血酶時(shí)間正常最有可能排除達(dá)比加群的治療水平?？筙a活性水平（多不可檢測(cè)）有可能排除利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班的治療濃度。

　　4.醫(yī)院應(yīng)該制定多學(xué)科性抗凝逆轉(zhuǎn)方案。

　　5.Idarucizumab（兩次連續(xù)靜脈注射2.5g/次）能夠快速逆轉(zhuǎn)達(dá)比加群的抗凝效果。凝血酶原復(fù)合物（PCC）和血液透析也可能是有效的，尤其是在口服給藥的數(shù)小時(shí)以內(nèi)。

　　6.目前利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班并沒有特異性的逆轉(zhuǎn)藥物?，F(xiàn)有的管理選擇包括4因子PCC或新鮮冰凍血漿。

　　7.當(dāng)NOAC治療患者發(fā)生顱內(nèi)出血時(shí)，應(yīng)嘗試上述逆轉(zhuǎn)治療；此外，還推薦將患者收縮壓降至140mmHg以下。顱內(nèi)出血后是否/何時(shí)能夠重新啟用NOAC尚待研究。

　　8.對(duì)于發(fā)生急性缺血性卒中的NOAC治療者，不推薦使用重組人組織型纖溶酶原激活劑，除非敏感性實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果正?；蚧颊?8小時(shí)內(nèi)未服用NOAC。整體而言，不建議房顫患者在發(fā)生卒中后1~2周內(nèi)使用任何口服抗凝劑（OAC），短暫性缺血發(fā)作或小型、非致殘性卒中患者時(shí)間較短。

　　9.NOAC治療者行低出血風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)時(shí)，推薦不間斷NOAC治療。

　　10.患者行中、高出血風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)時(shí)，推薦根據(jù)肌酐清除率停用NOAC。鑒于NOAC的半衰期較短，無需使用肝素進(jìn)行橋接治療。

　　11.長(zhǎng)期應(yīng)用NOAC治療者發(fā)生急性冠脈綜合征且需行緊急心導(dǎo)管插入術(shù)時(shí)，應(yīng)在上游啟動(dòng)恰當(dāng)?shù)碾p抗和肝素治療；術(shù)前需停用NOAC。

　　12.對(duì)于植入冠脈支架的房顫患者，醫(yī)生應(yīng)權(quán)衡三聯(lián)治療（OAC+DAPT）的風(fēng)險(xiǎn)與獲益。在此期間，應(yīng)使用質(zhì)子泵抑制劑并避免使用非甾體抗炎藥。

　　13.對(duì)于因房顫而接受心臟復(fù)律或?qū)Ч芟诘幕颊撸扑]3~4周的不間斷NOAC治療或經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖（無左心耳血栓證據(jù)）。行導(dǎo)管消融者可繼續(xù)或中斷NOAC治療。