本文回顧了LBBB患者發(fā)生心梗的病理學，討論了現(xiàn)行指南，并強調(diào)了LBBB患者疑似心梗時的診斷和治療范例。

　　對于臨床醫(yī)生來說，左束支阻滯（LBBB）疑似心?；颊叩脑\斷和治療是一項難題。通過心電圖診斷LBBB患者的心梗尤為困難，因為心室去極化會引起特征性的心電圖改變。20年前，Sgarbossa標準被引入臨床以改善LBBB患者心梗診斷的準確性；后來其他人改良了這一標準的敏感性。

　　與右束支相反，左心室傳導系統(tǒng)是一個大型且分散的結(jié)構(gòu)，通常只有明顯的損害才能造成廣泛的損傷。當心梗引起新的LBBB時，梗死部位多是前壁或前間壁，且此時心梗會涉及大范圍的心肌，所以大多數(shù)疑似心?；颊叩腖BBB并非局部梗死的結(jié)果。相反，引起LBBB通常需要廣泛的心肌損傷且累及大部分的遠端傳導系統(tǒng)。這就是透壁心梗所致急性LBBB與不良預后相關的原因。少數(shù)情況中，不起眼的心梗也會引起急性LBBB。

　　當代研究顯示，透壁梗死所致急性LBBB相對少見。更多時候，LBBB是固有結(jié)構(gòu)性心臟病的標志物；LBBB患者發(fā)生心血管死亡、冠心病、心衰和心源性猝死的風險增加。LBBB本身可能是老化或傳導系統(tǒng)纖維化、慢性缺血性心臟病、左室肥厚、充血性心衰所致心室不良重構(gòu)或瓣膜性心臟病的結(jié)果。

　　LBBB患者診斷心梗過程中的心電圖解讀是最難的。因為左心室激活會因LBBB而被延遲，而初始房間隔激活是從右至左（與正常情況相反），也缺少提示心梗的房間隔Q波。此外，LBBB中的繼發(fā)性ST-T波異常會使缺血和梗死電流難以識別。目前應用最廣泛的LBBB患者心梗診斷工具是Sgarbossa標準。Sgarbossa等人定義了3個心電圖診斷標準：

　　1.任一導聯(lián)ST段同向性（與QRS主波方向一致）抬高≥1mm（5分）

　　2.V1、V2或V3導聯(lián)ST段壓低≥1mm（3分）

　　3.任一導聯(lián)ST段異向性（與QRS主波方向相反）抬高≥5mm（2分）

　　任一導聯(lián)ST段同向性抬高的特異性高達98%，但敏感性較低（~20%）。因此部分情況中Sgarbossa標準可能是有益的，且不能用于排除心梗。為改善診斷的準確性，Smith等人開發(fā)出了改良Sgarbossa標準，用一個比例（ST段抬高/S波振幅≤0.25）代替了原有的5mm。作者們報告稱，經(jīng)改良后標準的敏感性從52增加至91%，但特異性較原標準降低（90vs98%）。后來改良標準在獨立隊列中得到了驗證。

　　整體而言，研究顯示疑似心梗的LBBB患者中最終有不足半數(shù)確診心梗。而且，這些心梗患者中很大比例沒有阻塞犯罪動脈（心導管檢查），因此更適合定義為非ST段抬高型心梗（NSTEMI）、不穩(wěn)定心絞痛（UA）或非急性冠脈綜合征（ACS）。這對于新發(fā)LBBB但無造影證據(jù)者的治療非常重要。如果很多LBBB患者沒有心梗，他們不可能從早期再灌注治療中獲益。而且，數(shù)據(jù)顯示溶栓治療對NSTEMI患者是有害的。

　　基于這些考慮，指南對新發(fā)或可能新發(fā)LBBB心?；颊叩墓芾硗扑]已經(jīng)發(fā)生了改變。2004年，ACC與AHA指南推薦此類患者通過溶栓或PCI進行早期再灌注治療（I級適應證）。然而，這一策略可致很大比例無動脈阻塞的患者接受心導管檢查，使患者暴露于不必要的風險之中。以往我們提議，對沒有ST段抬高型心梗心電圖證據(jù)的新發(fā)LBBB穩(wěn)定患者需采用更明智的診斷策略；各指南均推薦，臨床或血流動力學不穩(wěn)定的疑似心?；颊咝枇⒓唇邮茉俟嘧⒅委?。在穩(wěn)定性患者中，新發(fā)LBBB患者應考慮心電圖分析（評估ST段同向性標準）、心臟生物標志物檢測和床旁超聲心動圖（評估室壁運動異常）檢查，以明確緊急再灌注治療的必要性。

　　最近的2013年STEMI指南與我們的推薦更加一致，并承認了LBBB相關心梗診斷存在的困難和不確定性。在最新版的指南中，LBBB不再與STEMI等價。相反，指南承認多數(shù)病例的LBBB可能并不是新發(fā)，尤其是在沒有以往心電圖做對比時；就診時新發(fā)或可能新發(fā)LBBB很少發(fā)生，可能干擾ST段抬高分析，不應作為獨立診斷急性心梗的標準。這些新指南不再推薦將新發(fā)或可能新發(fā)LBBB作為STEMI進行緊急再灌注治療，他們給出了LBBB患者診斷急性心梗的心電圖標準，推薦使用經(jīng)胸超聲心電圖、肌鈣蛋白和患者的臨床狀態(tài)進行評估。如果仍不能明確是急性心梗，則應轉(zhuǎn)為介入性造影檢查，以指導治療。