早產(chǎn)嚴(yán)重威脅新生兒及嬰幼兒健康，它是僅次于肺炎引起5歲以下兒童死亡的第二大主要原因，2012年WHO公布全球早產(chǎn)率達11.1%，并整體呈上升趨勢。此外，早產(chǎn)兒中胎兒畸形、胎兒合并癥的發(fā)生率明顯高于足月兒，給家庭及社會帶來了沉重的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。因此，早期預(yù)測早產(chǎn)采取預(yù)防性措施及治療對于降低圍產(chǎn)兒發(fā)病和死亡率至關(guān)重要。目前，臨床預(yù)測早產(chǎn)主要根據(jù)患者臨床癥狀、病史、Bishop評分、生化檢查及超聲檢查。前3項檢查均具有主觀性，生化檢查影響因素較多，預(yù)測準(zhǔn)確性均不高。而超聲因簡便、易行、可重復(fù)性好，并能清晰觀察宮頸結(jié)構(gòu)、形態(tài)及長度，在早產(chǎn)預(yù)測中發(fā)揮了重要作用。本文將就超聲對早產(chǎn)預(yù)測的作用做一綜述。

　　超聲預(yù)測早產(chǎn)成像方式及方法

　　目前，超聲預(yù)測早產(chǎn)方式有普通超聲及超聲彈性成像。普通超聲主要通過測量宮頸長度及宮頸形態(tài)來預(yù)測早產(chǎn)，檢查方式有經(jīng)腹、經(jīng)陰道、經(jīng)會陰3種。經(jīng)腹檢查操作簡單，但需適度充盈膀胱，且易被胎頭、腸氣及孕婦腹壁脂肪等遮擋，有時難以清晰顯示宮頸全長。經(jīng)會陰檢查時無需充盈膀胱，探頭也無需進入陰道，孕婦可接受性好，且不受孕婦腹壁的影響，一般能清晰觀察宮頸全長，但有時仍受胎頭及腸氣影響而難以清晰觀察。經(jīng)陰道超聲檢查是目前最常用的檢查方式，方法是囑孕婦排空膀胱后，取截石位，陰道探頭上涂適量消毒耦合劑后套上避孕套，將探頭置于陰道后穹窿，清晰顯示宮頸內(nèi)外口，陰道超聲能清晰觀察宮頸結(jié)構(gòu)并顯示宮頸全長，但陰道流血、前置胎盤等孕婦不易接受。美國SOGC臨床實踐指南2011版及中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會在《早產(chǎn)臨床診斷與治療指南2014年版》中均將經(jīng)陰道超聲測量宮頸長度推薦為首選方式。超聲彈性成像則是在陰道二維超聲的基礎(chǔ)上加用彈性模式，通過判斷宮頸軟硬度來預(yù)測早產(chǎn)。

　　普通超聲與早產(chǎn)預(yù)測

　　宮頸長度及宮頸漏斗被認(rèn)為與早產(chǎn)存在相關(guān)性。宮頸長度是指宮頸內(nèi)外口間的距離，一般測量3次，取最小值作為宮頸長度。宮頸漏斗是指宮頸內(nèi)口擴張寬度≥5mm。當(dāng)有宮頸漏斗形成時，一般測量宮頸漏斗寬度、深度及剩余宮頸長度。目前，有較多研究表明，超聲宮頸長度測量是目前預(yù)測早產(chǎn)最常用及最有效的指標(biāo)。

　　2.1宮頸長度與早產(chǎn)預(yù)測

　　2.1.1宮頸長度測量在單胎早產(chǎn)預(yù)測中的作用多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，孕中期宮頸長度小于25mm與早產(chǎn)相關(guān)。也有學(xué)者認(rèn)為將宮頸長度為25mm作為評估早產(chǎn)的臨界值會低估早產(chǎn)發(fā)生率，將30mm作為臨界值會更準(zhǔn)確。宮頸短出現(xiàn)時間越早，發(fā)生早產(chǎn)的風(fēng)險越高。Kuuselas等在研究中指出，宮頸長度每減少5mm，發(fā)生早產(chǎn)的風(fēng)險增加1.78倍。Celik等前瞻觀察性研究了58807名妊娠20～24周單胎孕婦，經(jīng)陰道超聲測量其宮頸長度，并采用Logistic回歸分析孕婦年齡、BMI、種族、吸煙史、孕婦產(chǎn)科病史、宮頸長度等影響早產(chǎn)的危險因素。結(jié)果顯示，極度早產(chǎn)（小于28周），早期早產(chǎn)（28～30周），中度早產(chǎn)（31～33周）和輕度早產(chǎn)（34～36周）發(fā)生率分別為0.23%、0.24%、0.57%和2.93%，宮頸長度是預(yù)測早產(chǎn)的最佳預(yù)測因子，其預(yù)測各期早產(chǎn)的AUC面積分別為0.903、0.816、0.784、0.617，宮頸長度聯(lián)合孕婦產(chǎn)科病史預(yù)測各期早產(chǎn)的AUC面積分別為0.919、0.836、0.819、0.650，其他因素并不是影響早產(chǎn)的危險因素。宮頸長度聯(lián)合孕婦產(chǎn)科病史能較準(zhǔn)確地預(yù)測早產(chǎn)。Hiersch等回顧性分析了1077例34周前發(fā)生早產(chǎn)的單胎妊娠孕婦宮頸長度，根據(jù)孕周不同將其分為4組（孕24+0~26+6周組、孕27+0～29+6周組、孕30+0～31+6周組、孕32+0～33+6周組），經(jīng)陰道超聲測量各組孕婦宮頸長度，結(jié)果顯示，宮頸長度每增加1mm，發(fā)生早產(chǎn)的危險性減少5%～10%；不同孕周宮頸長度預(yù)測早產(chǎn)的相關(guān)性及曲線下面積均接近，各組14d內(nèi)發(fā)生早產(chǎn)的宮頸長度陰性預(yù)測值分別為20.5mm，24mm，32.5mm，36mm。研究表明，不同孕齡宮頸長度測量對于早產(chǎn)預(yù)測均有效。加拿大婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會（SOGC）臨床應(yīng)用指南2011版中指出既往有早產(chǎn)史的孕婦中孕中期使用宮頸長度為25～30mm預(yù)測早產(chǎn)敏感度為60%～80%，陽性預(yù)測值55%～70%，陰性預(yù)測值89%～94%。因此，孕中期宮頸長度大于25mm發(fā)生早產(chǎn)的危險度較低，可以幫助減少不必要的和昂貴的干預(yù)措施，如活動限制、類固醇和宮縮抑制劑治療等。

　　2.1.2宮頸長度測量在雙胎早產(chǎn)預(yù)測中的作用宮頸長度測量預(yù)測早產(chǎn)對雙胎妊娠同樣適用。Klein等為研究宮頸長度與雙胎妊娠早產(chǎn)的關(guān)系，選擇妊娠20～25周的孕婦262例，排除因胎膜早破等其他原因引發(fā)的早產(chǎn)，223例孕婦被納入分析，經(jīng)陰道超聲測量孕婦宮頸長度，同時記錄其早產(chǎn)史、雙胎、孕婦年齡、BMI、吸煙習(xí)慣等早產(chǎn)危險因素，結(jié)果顯示，宮頸長度小于25mm與雙胎妊娠34周前發(fā)生早產(chǎn)有明顯的相關(guān)性，妊娠中期宮頸長度是預(yù)測早產(chǎn)惟一的預(yù)測因子，與Celik等的研究結(jié)果一致。賀瑤謙等應(yīng)用Meta分析綜合分析了21篇文獻，評估經(jīng)陰道超聲測量宮頸長度預(yù)測無癥狀雙胎早產(chǎn)的診斷效能，當(dāng)以25mm為界值時，預(yù)測34周前早產(chǎn)；以30mm為界值時，預(yù)測35周前早產(chǎn)，ROC曲線下面積均＞90%，說明宮頸長度是預(yù)測雙胎早產(chǎn)的有效方式。目前，由于輔助生殖技術(shù)的發(fā)展，雙胎妊娠發(fā)生率越來越高，而當(dāng)前許多預(yù)測早產(chǎn)的生化檢查只適用于單胎妊娠，宮頸長度測量對于雙胎妊娠預(yù)測早產(chǎn)顯得更為重要。

　　2.2宮頸漏斗與早產(chǎn)預(yù)測

　　宮頸漏斗常見的形狀有“Y”、“V”、“U”形。丁鈺選擇500例孕婦（單胎）觀察妊娠20～28周宮頸長度及形態(tài)變化，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，Ｕ型漏斗11例，早產(chǎn)10例（90.9%），Ｙ型漏斗59例，早產(chǎn)47例（66.7%），以漏斗形成作為預(yù)測早產(chǎn)的指標(biāo)，其敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分為32.2%、95.9%、81.4%、72.1%，其相對危險度為11.3。Berghella等為研究宮頸內(nèi)口漏斗形成是否會增加早產(chǎn)風(fēng)險，選擇183例妊娠16～18周孕婦，每2周（至妊娠24周）進行1次陰道超聲檢查，測量宮頸長度及觀察有無宮頸漏斗形成及漏斗形狀，結(jié)果60例孕婦在檢查中發(fā)現(xiàn)有宮頸漏斗形成，但只有宮頸形狀由“Y”、→“V”→“U”逐漸轉(zhuǎn)變的孕婦早產(chǎn)時間與無漏斗形成孕婦分娩時間差異有統(tǒng)計學(xué)意義，漏斗形狀為“Y”、“V”形的孕婦在控制宮頸長度的情況下均能足月分娩。當(dāng)孕婦宮頸長度≤25mm時，有宮頸漏斗形成組與無宮頸漏斗形成組相比，是否發(fā)生早產(chǎn)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.59），說明宮頸長度與宮頸漏斗形成相關(guān)，但宮頸漏斗形成并不是預(yù)測早產(chǎn)的獨立危險因素，這與To等的觀點基本一致，認(rèn)為宮頸長度與宮頸漏斗是相互關(guān)聯(lián)的，隨著宮頸長度縮短，宮頸漏斗出現(xiàn)率增加，當(dāng)宮頸長度小于15mm時，宮頸漏斗形成率約為98%，宮頸長度為15～30mm時，宮頸漏斗形成率約為25%，當(dāng)宮頸長度大于30mm，宮頸漏斗形成率不足1%，所以，宮頸長度測量比有無宮頸漏斗形成能提供更多預(yù)測早產(chǎn)的信息。中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)學(xué)分會在《早產(chǎn)臨床診斷與治療指南（2014）》中也指出宮頸漏斗的發(fā)現(xiàn)并不能增加預(yù)測早產(chǎn)的敏感度。

　　超聲彈性成像與早產(chǎn)預(yù)測

　　3.1宮頸超聲彈性成像原理

　　超聲彈性成像技術(shù)是一項較新的超聲成像技術(shù)，其在肝臟、乳腺、甲狀腺、前列腺等病變中的應(yīng)用中已較成熟，原理是利用超聲探頭對組織進行激勵，根據(jù)組織受壓前后的位移變化判斷組織硬度。宮頸組織主要由纖維結(jié)締組織構(gòu)成，其細(xì)胞外基質(zhì)主要由膠原彈性蛋白和蛋白聚糖及一部分平滑肌細(xì)胞、成纖維細(xì)胞、上皮細(xì)胞和血管構(gòu)成。妊娠過程中宮頸肌層結(jié)締組織發(fā)生重塑，共經(jīng)歷4個階段的變化：軟化、成熟、擴張、恢復(fù)。宮頸軟化是一個緩慢、漸進的過程，在受孕1個月后由于宮頸血管增加，宮頸水腫，宮頸間質(zhì)肥大，宮頸腺體增生，宮頸變軟。此外，妊娠過程中基質(zhì)金屬蛋白酶（MMP）的增加引起膠原蛋白的分散與解聚，導(dǎo)致宮頸滲透壓升高，細(xì)胞水腫，宮頸變軟。還有研究者認(rèn)為，炎性細(xì)胞因子、孕酮、前列腺素、細(xì)胞因子、一氧化氮（NO）等會引起局部細(xì)胞外基質(zhì)蛋白及糖蛋白的成分變化（如透明質(zhì)酸、氨基多糖增生）、膠原蛋白解聚降解，進而使腺體肥大、血管擴張，導(dǎo)致宮頸硬度降低。隨著超聲彈性成像技術(shù)的發(fā)展，已有不少學(xué)者將宮頸彈性成像技術(shù)應(yīng)用于早產(chǎn)的預(yù)測，為早產(chǎn)預(yù)測提供了一種新方法。

　　3.2宮頸超聲彈性成像在早產(chǎn)預(yù)測中的應(yīng)用

　　彭芳華等將145例妊娠婦女按照孕周分為早孕（妊娠12～13+6周，57例）、中孕（妊娠20+4～25+6周，43例）、晚孕（妊娠36+4～40+4周，45例）3組，對所有妊娠婦女在二維測量宮頸長度后，再進行實時組織宮頸彈性成像檢查，獲得早、中、晚期妊娠時宮頸感興趣區(qū)彈性應(yīng)變率，研究表明，各妊娠組間宮頸長度以及宮頸感興趣區(qū)彈性應(yīng)變率差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），宮頸長度與彈性應(yīng)變率呈負(fù)相關(guān)（r=-0.95，P=0.032），說明隨著孕周的增加，宮頸逐漸縮短并且彈性應(yīng)變率逐漸增加。K?bbing等的研究表明，宮頸彈性應(yīng)變率比值大于0.89與早產(chǎn)發(fā)生率明顯相關(guān)，認(rèn)為彈性應(yīng)變率比值是預(yù)測早產(chǎn)的最好指標(biāo)。Hernandez-Andrade等對189例16～24周孕婦進行宮頸彈性評估發(fā)現(xiàn)，宮頸彈性應(yīng)變值與早產(chǎn)高度相關(guān)，宮頸內(nèi)部彈性應(yīng)變值低者37周前發(fā)生早產(chǎn)的風(fēng)險明顯降低，孕婦宮頸彈性應(yīng)變值小于宮頸管與整個宮頸的25個百分位數(shù)與大于等于25個百分位數(shù)者相比，發(fā)生早產(chǎn)的概率降低80%。Wozniak等對333例無癥狀、低風(fēng)險的18～22周孕婦首先在普通陰道超聲下觀察宮頸長度及有無宮頸漏斗形成，然后再進行宮頸彈性成像檢查，將宮頸彈性硬度分為4級，紅色代表軟，黃色代表中等軟，藍(lán)色代表中等硬，紫色代表硬，結(jié)果顯示，紅色組和黃色組37周前發(fā)生早產(chǎn)率明顯高于藍(lán)色組和紫色組，紅色組和黃色組預(yù)測早產(chǎn)的敏感度、特異度、陰性預(yù)測值、陽性預(yù)測值分別為85.7%、97.6%、98.3%、81.1%。同時，所有孕婦在妊娠30周時再次進行宮頸長度測量及觀察有無宮頸漏斗形成，結(jié)果表明，早產(chǎn)發(fā)生者宮頸彈性異常出現(xiàn)早于臨床發(fā)現(xiàn)和超聲改變（宮頸長度及宮頸漏斗）。對于孕中期合并宮頸短的妊娠婦女進行宮頸彈性成像檢查，是預(yù)測早產(chǎn)的有效方式。

　　綜上，超聲預(yù)測早產(chǎn)是一項安全的技術(shù)，能清晰顯示宮頸長度及宮頸形態(tài)，是目前臨床預(yù)測早產(chǎn)最常用的手段。超聲彈性成像技術(shù)的發(fā)展彌補了常規(guī)超聲不能評估組織度的缺點，為臨床客觀評估宮頸硬度提供了一種新方法，成為臨床預(yù)測早產(chǎn)的新趨勢。