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楊新春:房顫射頻消融術(shù)圍術(shù)期的抗凝治療策略

2017-02-25 來源:醫(yī)脈通心血管  標(biāo)簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要:目前,我國的房顫消融治療人數(shù)快速增加。自2003年至2015年,我國的消融患者數(shù)量已從數(shù)百例增長至了30000例。導(dǎo)管消融治療在維持竇律方面的效果明顯優(yōu)于抗心律失常藥物。房顫導(dǎo)管消融圍術(shù)期的概念是指術(shù)前3周、術(shù)中至術(shù)后2~3個月,該過程需要抗凝治療來配合手術(shù)治療。

  在2016年舉辦的第二十七屆長城國際心臟病學(xué)會議上,來自首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院的楊新春教授做了題為“房顫射頻消融術(shù)圍術(shù)期的抗凝治療策略”的精彩報告。

  目前,我國的房顫消融治療人數(shù)快速增加。自2003年至2015年,我國的消融患者數(shù)量已從數(shù)百例增長至了30000例。導(dǎo)管消融治療在維持竇律方面的效果明顯優(yōu)于抗心律失常藥物。房顫導(dǎo)管消融圍術(shù)期的概念是指術(shù)前3周、術(shù)中至術(shù)后2~3個月,該過程需要抗凝治療來配合手術(shù)治療。導(dǎo)管消融屬于比較復(fù)雜的手術(shù),患者的出血風(fēng)險可能較高,所以在此期間對患者的管理非常重要。

  已有的臨床研究提示,房顫患者在導(dǎo)管消融術(shù)中存在不同的卒中風(fēng)險,所以圍術(shù)期抗凝治療顯得尤為重要。2010年發(fā)表于《Circulation》的一項研究(n=232)顯示,房顫消融患者在圍術(shù)期發(fā)生癥狀性腦梗的概率為0.4%,無癥狀腦梗概率為14%。房顫患者進(jìn)行導(dǎo)管消融的圍術(shù)期血栓形成風(fēng)險較高,左心房血栓形成可見于超過10%的房顫消融圍術(shù)期,包括使用長血管內(nèi)鞘管、多重定位和消融導(dǎo)管的患者。房顫導(dǎo)管消融術(shù)中卒中相關(guān)血栓可能來自:

  術(shù)前的左心耳血栓(TEE檢測不出者);

  術(shù)中穿刺針和鞘內(nèi)血栓;

  左房鞘管內(nèi)血栓形成;

  導(dǎo)管表面形成血栓;

  氣泡形成;

  消融損傷組織表面形成血栓、焦痂;

  術(shù)后左心房、左心耳頓抑;

  抗凝策略失當(dāng)。

  圍術(shù)期血栓形成/栓塞成因可能包括:①射頻消融術(shù)導(dǎo)致內(nèi)膜損傷,激活凝血系統(tǒng)并活化血小板;②術(shù)中左心房附壁血栓脫落;③術(shù)后壓迫止血。臥床使血流緩慢,產(chǎn)生高凝狀態(tài)。優(yōu)化抗凝治療能夠明顯降低圍術(shù)期的血栓形成及栓塞風(fēng)險。

  一、圍術(shù)期抗凝策略

  2015年HRS/EHRA/APHRS房顫導(dǎo)管和外科消融專家共識推薦,消融術(shù)前至少進(jìn)行3周以上的抗凝治療,并且應(yīng)用食道超聲檢查排除血栓;術(shù)中需應(yīng)用肝素抗凝,監(jiān)測并維持ACT(300~400s);術(shù)后抗凝治療至少2個月左右。

  2014年發(fā)表于《心律》雜志的研究顯示,圍術(shù)期嚴(yán)格不間斷華法林抗凝能夠減少無癥狀性卒中的發(fā)生率。由于術(shù)中需要肝素抗凝,所以以往我們會在術(shù)前停用華法林,使用低分子肝素進(jìn)行橋接治療,但是最新的證據(jù)顯示,不間斷華法林抗凝優(yōu)于肝素橋接治療,間斷華法林抗凝是圍術(shù)期栓塞的最強預(yù)測因素。入選了9項研究的薈萃分析(n=27402)顯示,不間斷華法林抗凝優(yōu)于肝素抗凝;出血風(fēng)險方面,不間斷華法林抗凝至手術(shù)時的肝素治療沒有增加出血風(fēng)險。圍術(shù)期華法林抗凝的治療窗更窄,INR合適范圍為2.1~2.5。對20個歐洲國家、78家中心的調(diào)研數(shù)據(jù)顯示,多數(shù)的歐洲中心都在采用不間斷的華法林抗凝,尤其是在一些超大中心。

  二、術(shù)后長期抗凝

  房顫導(dǎo)管消融術(shù)后是否需要長期抗凝治療尚有爭議,目前國內(nèi)多數(shù)電生理中心均采用房顫相關(guān)指南推薦的方案:

  ①所有患者房顫消融術(shù)后均接受抗凝治療,至少2個月;②術(shù)后2個月后是否停止抗凝治療,取決于患者卒中危險因素,而不是房顫復(fù)發(fā)與否或房顫類別;③對于CHA2DS2VASc≥2的患者不推薦術(shù)后停止抗凝治療。

  2012年發(fā)表于《Heart》的國際注冊研究提示,導(dǎo)管消融較藥物治療可顯著降低房顫患者的卒中及死亡風(fēng)險,將房顫患者的卒中風(fēng)險降至無房顫人群水平。針對4000余例消融患者的薈萃分析顯示,消融后房顫患者的卒中風(fēng)險與無房顫患者相似。2013年公布的DISCERNAF研究顯示,房顫患者消融后可能依然存在無癥狀房顫。對36個加拿大電生理中心的調(diào)研顯示,11%的中心對消融術(shù)后1年未復(fù)發(fā)且CHADS2≥2的患者停用OAC,89%中心繼續(xù)使用抗凝藥物。

  2016年ESC房顫管理指南不推薦單純以避免抗凝治療為目的的導(dǎo)管消融,導(dǎo)管消融維持竇性心律主要是對癥狀及患者生活質(zhì)量的改善。

  三、圍術(shù)期抗凝的待解之謎

  房顫消融圍手術(shù)期抗凝還存在很多問題,需要我們繼續(xù)關(guān)注。這些問題包括:

 ?、傩g(shù)前超聲示左心房自發(fā)顯影:術(shù)中肝素抗凝強度指南無專門相應(yīng)推薦,本中心仍按常規(guī)策略嚴(yán)密監(jiān)測,ACT300~400s,盡量偏高限;②NOAC時代,需要更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù);③術(shù)前停用抗凝藥的最佳時間尚不明確;④NOAC對術(shù)中ACT的影響不明確;⑤術(shù)后重新啟動抗栓的最佳時間有待明確。

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