精神分裂癥共病抑郁的現(xiàn)象度對克雷丕林的二分法構(gòu)成了挑戰(zhàn)。人們試圖采用多種方法加以「補救」，如定義了分裂情感性障礙的診斷，但疑問尚存。

　　英國伯明翰大學(xué)RachelUpthegrove等于SchizophreniaBulletin（影響因子7.757）撰文，探討了精神分裂癥伴發(fā)抑郁的患病率、臨床意義、潛在病因通路及治療。以下為作者的主要觀點：

　　高患病率：不僅僅是共??？

　　數(shù)據(jù)顯示，精神分裂癥患者共病抑郁障礙的比例約為40%。然而，這一數(shù)字受疾病階段（早期及慢性期）或狀態(tài)（急性期或發(fā)作緩解后）的影響：急性發(fā)作期間，60%的患者可能共病抑郁障礙；而在發(fā)作緩解后，精神分裂癥患者共病中重度抑郁的比例從20%（慢性患者）至50%（首次發(fā)作治療后）不等。

　　精神病超高危（UHR）個體?！腹膊　馆SI精神障礙，超過40%滿足抑郁障礙診斷標準，超過焦慮及其他心境癥狀。縱向來看，80%的精神分裂癥患者可能在疾病早期出現(xiàn)至少一次具有臨床意義的抑郁發(fā)作。這些數(shù)據(jù)提示，橫斷面研究顯著低估了實際患病率，而心境癥狀可能并非單純「共病」那么簡單。另外，抑郁和陰性癥狀往往難以鑒別，在一定程度上也導(dǎo)致了數(shù)據(jù)的差異，提示我們對于不同癥狀現(xiàn)象學(xué)重疊的理解尚有待深入。

　　精神分裂癥患者的抑郁挑戰(zhàn)了一個傳統(tǒng)觀點，即精神分裂癥為「非情感」的精神障礙，也促成了包括分裂情感性障礙在內(nèi)的診斷。DSM-5中，診斷分裂情感性障礙要求幻覺妄想在沒有嚴重心境癥狀的情況下持續(xù)至少2周，而心境障礙必須占據(jù)大部分的患病時間。事實上，我們對于精神分裂癥共病抑郁患病率及病程的了解，尤其是針對精神分裂癥早期，導(dǎo)致精神分裂癥與分裂情感性障礙愈發(fā)難以區(qū)分。

　　抑郁預(yù)示轉(zhuǎn)歸較好？錯！

　　長期以來有一種觀點：精神分裂癥患者的抑郁可能是預(yù)后良好的因素，情感癥狀水平較高的患者可能更接近于精神病譜系模型的「雙相」端，而非「缺損/自閉」端。

　　然而，事實恰恰相反：抑郁與精神分裂癥患者預(yù)后更差相關(guān)。例如，抑郁是精神分裂癥患者死于自殺的最強因素，超過命令性幻聽；對于功能恢復(fù)及生活質(zhì)量，抑郁同樣可帶來長期的不利影響。Conley等報告稱，共病抑郁的精神分裂癥患者更容易復(fù)發(fā)，更容易構(gòu)成安全問題（暴力、逮捕、受害、自殺），酒藥相關(guān)問題更嚴重，生活滿意度、精神功能、家庭關(guān)系及用藥依從性更差。

　　針對UHR樣本，在中度抑郁的背景下出現(xiàn)類精神病樣體驗可升高自殺觀念的風(fēng)險；一個大型社區(qū)樣本中，被診斷為中度抑郁障礙的年輕人存在輕微精神病性體驗的比例更高，兩者的協(xié)同效應(yīng)同樣與自殺行為顯著相關(guān)：個體「無需」發(fā)展為重度抑郁，也「無需」存在典型的精神病性癥狀，即存在較高的自殺風(fēng)險。另外，抑郁還與UHR個體轉(zhuǎn)化為精神病初發(fā)相關(guān)，提示抑郁在這一群體中可能同樣預(yù)示著較差的轉(zhuǎn)歸。然而，這一相關(guān)性尚不能直接推斷為因果關(guān)系?？v向研究中，抑郁與陽性癥狀可能同時出現(xiàn)，但并不一定預(yù)測對方的出現(xiàn)。

　　現(xiàn)象學(xué)：抑郁與陰性癥狀交織

　　抑郁是一種以心境低落等為特征的心境障礙。Beck描述了抑郁「認知三聯(lián)征」，即「生活無意義，未來無希望，自我無價值」。然而，針對精神分裂癥患者抑郁的本質(zhì)特點，人們卻較少使用現(xiàn)象學(xué)術(shù)語加以歸納。證據(jù)顯示，自我污名化、羞恥感、妄想信念康復(fù)后難以對他人重拾信任，以及缺乏動機，是精神分裂癥患者抑郁的核心特征，而非早醒、心境的晨暮變化或食欲下降等更「生物性」的癥狀。

　　Calgary精神分裂癥抑郁量表（CDSS）被廣泛用于評估精神分裂癥患者的抑郁癥狀，且獨立于陰性癥狀；包括無望、罪惡感及自殺觀念等在內(nèi)的主觀報告權(quán)重較高，而激越不安、快感缺乏及偏執(zhí)等條目也可見于其他抑郁評定量表。CDSS的使用建立在區(qū)分原發(fā)及繼發(fā)陰性癥狀的基礎(chǔ)之上，繼發(fā)陰性癥狀（尤其是精力缺乏、言語少及情感平淡）可能是抑郁的結(jié)果。然而，也有很多癥狀為抑郁及陰性癥狀所共有，包括社交退縮、體會到快樂的能力下降（快感缺失）及缺乏動力。

　　近年來，人們將快感缺失進一步細分為動機性快感缺失及消費性快感缺失等，其中后者與抑郁的表現(xiàn)更為一致，而前者則更接近于原發(fā)陰性癥狀。Strauss等指出，快感缺失不應(yīng)被定義為體驗愉快感的能力下降，事實上應(yīng)是一種認知的不一致：患者在被詢問未來或既往的正性情感時表現(xiàn)為低愉悅感，尋求愉悅的行為減少，或負性情感的升高。在癥狀層面，上述表現(xiàn)與抑郁高度類似。

　　盡管快感缺失在抑郁和陰性癥狀中均很常見，但CDSS所評估的其他核心抑郁癥狀則與一般的抑郁表現(xiàn)有所不同。先前有證據(jù)顯示，抑郁與陰性癥狀從向量角度上看呈現(xiàn)垂直關(guān)系，提示快感缺失本身可能是一個跨診斷的現(xiàn)象，而其各種亞型，包括預(yù)期快感缺失、消費性快感缺失及動機性快感缺失的特異性可能更強。

　　三條通路

　　如何理解精神分裂癥患者的抑郁？Birchwood提出了三條通路：

　　一、抑郁是精神病的內(nèi)在特征；

　　二、抑郁是對精神病的心理反應(yīng)；

　　三、存在共同的介導(dǎo)因素，如童年期創(chuàng)傷。

　　就第三點而言，創(chuàng)傷、忽視及社交不良事件已經(jīng)是精神分裂癥確鑿的危險因素，這些因素同時也升高了其他很多疾病的風(fēng)險，包括抑郁。就第二點而言，患者如何看待其精神病性體驗的意義，包括其與幻聽及迫害者的從屬關(guān)系，以及診斷對社會地位的影響等，均可能促成抑郁的發(fā)生發(fā)展。證據(jù)顯示，即便對于自知力尚未完全喪失的急性期患者，上述現(xiàn)象同樣成立。第一點則需進一步探討。

　　事實上，我們需要面對的問題是：當患者存在某個等級的癥狀時，他/她是否必須存在更低等級或更基礎(chǔ)的癥狀；抑郁是這些癥狀共同的病因?qū)W通路，還是有其他更為明確的因果關(guān)系。來自腦影像及免疫組化的大量證據(jù)顯示，抑郁與精神病性障礙在很多維度上的表現(xiàn)類似，但程度等不盡相同；抑郁（作為精神病的核心特征）不僅可以解釋心境障礙及精神分裂癥的一些共同的生物學(xué)表現(xiàn)，同時提供了潛在的病因?qū)W通路，尤其是在疾病進展活躍、疾病軌跡逐漸確立的時期。

　　我們或許可以認為，通過應(yīng)激-炎癥-腦結(jié)構(gòu)變化的通路，抑郁推動了其他維度癥狀的進展。

　　治療：不能想當然

　　盡管精神分裂癥伴發(fā)抑郁已逐漸被視為一個獨立的維度，其治療仍顯不足。16年前，Siris發(fā)表《非典型抗精神病藥時代下的抑郁》（Depressionintheeraofatypicalantipsychoticagents），并提出建議：降低抗精神病藥劑量，或換用一種非典型抗精神病藥，可能有助于減少抑郁的發(fā)生；然而，當前非典型抗精神病藥應(yīng)用愈發(fā)廣泛，但精神分裂癥共病抑郁的患病率仍很高，自殺率也無明顯變化，提示我們?nèi)孕枰嗟闹委熯x擇。

　　精神病早期治療抑郁可能有助于減輕患者痛苦、降低自殺風(fēng)險及改善功能轉(zhuǎn)歸；然而，現(xiàn)有治療究竟能起到多大效果，目前仍不清楚。針對單相抑郁，一般推薦認知行為治療（CBT）及抗抑郁藥作為一線治療，近期更新的英國NICE精神分裂癥指南也推薦如此操作，但證據(jù)相當缺乏。針對精神病的CBT（CBTp）在近些年來受到了廣泛研究，但主要針對的是陽性癥狀、從高危狀態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)榫癫〖熬裢纯嗟寞熜?，尚無有關(guān)抗抑郁療效的證據(jù)。

　　事實上，基于現(xiàn)有證據(jù)，我們不能認定標準的藥物治療或CBT對精神分裂癥伴發(fā)抑郁有效。例如，精神病背景下的抑郁思維內(nèi)容包括內(nèi)化的污名感及被精神病所困的體驗，治療時應(yīng)力爭讓患者實現(xiàn)對疾病的掌控，早日將患者從污名化的固定模式中解放出來，而這都是與一般抑郁不同的。