膜性腎小球腎炎（MN）是導(dǎo)致腎病綜合征的免疫介導(dǎo)性疾病，兒童發(fā)病相對(duì)罕見(jiàn)。目前尚未有最佳治療藥，臨床常用藥為鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑（CNIs）如環(huán)孢素和他克莫司。多數(shù)藥物不良反應(yīng)都是劑量依賴性、可預(yù)測(cè)的，與特異性藥物反應(yīng)（IDR）相關(guān)。本文報(bào)道了一例兒童特異性CNI毒性病例，一起了解一下吧。

　　病例資料

　　患者男，13歲，激素抵抗性腎病綜合征（血清白蛋白11g/L），特發(fā)性MN相關(guān)性高血壓?？沽字窤2受體抗體陰性。

　　環(huán)孢素治療5個(gè)月病情緩解，但出現(xiàn)嗜酸粒細(xì)胞增多癥和高IgE水平，具體原因不明。因患者使用環(huán)孢素出現(xiàn)牙齦增生和多發(fā)性硬化，調(diào)整為他克莫司治療。腎病綜合征保持穩(wěn)定，但出現(xiàn)慢性腹瀉（嗜酸性粒細(xì)胞性胃腸炎），肌肉無(wú)力，頑固性腹水，全身皮疹，呼吸系統(tǒng)癥狀，胸腔、心包積液等合并癥?；颊叩呐R床表現(xiàn)提示多系統(tǒng)嗜酸性粒細(xì)胞血管炎（IgE水平最高達(dá)19000iU/mL）。

　　懷疑IDR，停用他克莫司，除腹水和腎病綜合征復(fù)發(fā)外其他癥狀改善。第二次腎活檢提示MN。為緩解腹水再次給予環(huán)孢素、潑尼松誘導(dǎo)治療，患者出現(xiàn)治療抵抗性局灶性發(fā)作，EEG可見(jiàn)廣泛性尖峰，肌肉無(wú)力、腹瀉加重。頭部MRI動(dòng)、靜脈造影無(wú)顯著異常。

　　重復(fù)內(nèi)窺鏡檢查顯示嗜酸性粒細(xì)胞性胃腸炎。因肝移植受者兒童服用他克莫司可導(dǎo)致過(guò)敏和嗜酸性粒細(xì)胞增多癥，考慮繼發(fā)性IDR。停用環(huán)孢素后肌肉無(wú)力、腹瀉緩解，IgE水平和嗜酸粒細(xì)胞在3個(gè)月內(nèi)恢復(fù)正常。

　　停用環(huán)孢素后4個(gè)月MN復(fù)發(fā)，給予激素和霉酚酸酯（MMF）后緩解。最近一次MMF單一治療的血清白蛋白水平為41g/L。停用CNI后9個(gè)月行重復(fù)內(nèi)窺鏡檢查顯示胃腸炎顯著改善，證實(shí)藥物不良反應(yīng)（ADR）是導(dǎo)致嗜酸性粒細(xì)胞性胃腸炎的病因。

　　討論

　　雖然MN常見(jiàn)于成年人，但MN在各年齡階段均可發(fā)病。成年MN絕大多數(shù)為特發(fā)性或原發(fā)性MN，而兒童則常見(jiàn)繼發(fā)性MN。膜性腎病是一種組織學(xué)診斷名詞，電鏡檢查可見(jiàn)抗體-抗原復(fù)合物沉積，腎小球基底膜增厚。激素治療通常難以治愈，需使用其它免疫抑制藥，包括CNI，如環(huán)孢素、他克莫司。

　　當(dāng)使用CNI藥物時(shí)，臨床醫(yī)生需全面評(píng)估藥物獲益/風(fēng)險(xiǎn)，以免引起嚴(yán)重ADR。CNI常見(jiàn)的ADR（如牙齦增生，嘔吐，腎功能減退和腹瀉）是可以預(yù)測(cè)的，且通常為劑量依賴性，但也有6種IDR通常是不可預(yù)測(cè)的，且與已知的藥物藥理學(xué)無(wú)關(guān)?？衫奂叭我黄鞴傧到y(tǒng)，危及生命。該病例患者多器官系統(tǒng)受累以及使用CNI后臨床癥狀進(jìn)展提示存在IDR。

　　藥物超敏反應(yīng)是一種臨床診斷。檢查金標(biāo)準(zhǔn)為再次使用可疑藥物，但這種方法既不安全也不實(shí)用。目前已開(kāi)發(fā)體外檢查方法，但可用性較為有限。淋巴細(xì)胞毒試驗(yàn)（LTA）是一種臨床價(jià)值較大的體外檢查方法。本例患者LTA檢查結(jié)果表明，暴露于CNIs后淋巴細(xì)胞生存力急劇下降，診斷為CNI藥物過(guò)敏。