63歲白人男性因咳嗽2年就診?？人詾楦煽?，夜間加劇?？人允加趦赡昵叭ツ厦缆眯泻蟮囊淮紊虾粑栏腥?。家庭醫(yī)生處方抗生素后患者癥狀無改善；改用沙美特羅聯合氟替卡松霧化吸入后，癥狀有輕微改善。

　　患者既往病史包括至少5年的間歇性關節(jié)肌肉痛、2年盜汗史（目前已緩解）。關節(jié)痛累及頸、肩、腕、手、髖和踝，平均每次發(fā)作持續(xù)2周，之后完全緩解。在這些癥狀初發(fā)的最初2年，患者就診于風濕科，查抗核抗體（類風濕因子、可提取的核抗原、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體）和HLA-B27結果陰性。PPD試驗陰性，胸片檢查及腹部B超結果陰性。此外，患者既往2年內還有雙下肢凹陷性水腫（考慮靜脈淤血），患者因此使用加壓彈力襪。無其他臨床顯著醫(yī)療病史?；颊邿o吸煙史，僅有極少量飲酒。無寵物。僅按需使用吸入劑以及布洛芬。

　　肺功能檢查包括流速-容量曲線正常。支氣管激發(fā)試驗陰性，乙酰甲膽堿最大吸入劑量16mg/mL時FEV1下降9%，占預計值89%。胸部CT顯示輕度支氣管擴張，無其他顯著異常。

　　患者拒絕行食管PH監(jiān)測，但是同意接受PPI治療。但未繼續(xù)進行隨訪。

　　3年后，患者又因持續(xù)6個月的新癥狀再次就診。癥狀始于腸道脹氣、飽脹感和少量腹瀉；此后腹瀉在6周內逐漸減輕，脹氣和飽脹感在數月內逐漸緩解，患者將其歸因于膳食纖維攝入的增加。消化道癥狀出現兩個月后，患者突發(fā)嚴重腿疼并且難以行走。數日后疼痛有所緩解，但是仍有肌肉關節(jié)痛并伴有間歇性咳嗽，服用PPI后，癥狀無緩解。

　　腿疼發(fā)作一個月后，患者又出現了嚴重的頭痛，持續(xù)了兩天，并且出現一過性的雙目失明，因此就診于急診。C反應蛋白（CRP）為44.7mg/L,正常。血沉為69mm/H（正常值＜25mm/H）。血紅蛋白13.5g/dL，白細胞計數8.7×103/mm3。血電解質和肌酐正常。頭部CT正常。初步診斷為顳動脈炎及風濕性多肌痛?；颊唛_始服用潑尼松（每日60mg），并轉診至風濕科。

　　2天后頭痛緩解，未再出現失明。數周后顳動脈活檢報告顯示無血管炎。由于患者服用潑尼松后神經系統(tǒng)癥狀迅速緩解，因此患者繼續(xù)服用潑尼松并隨訪數月。患者指出其慢性肌肉關節(jié)痛有顯著緩解，咳嗽和長時間站立后的下肢水腫也有了輕微緩解。但是當潑尼松逐漸減量至10mgqd時，患者的咳嗽和關節(jié)痛惡化，但神經系統(tǒng)癥狀未復發(fā)，患者再次就診于呼吸科。

　　胸腹部CT提示輕度間質性肺水腫和少量雙側胸腔積液，肺主動脈直徑擴張至30.9mm，少量心包積液。腹部數個腫大淋巴結，考慮淋巴瘤可能大，近端空腸局灶擴張不良，腸壁增厚。

　　患者無淺表淋巴結腫大，高度懷疑淋巴瘤，建議行剖腹探查及淋巴結切除活檢術?；顧z結果顯示革蘭陽性桿菌（圖2）。經食管心超示主動脈瓣無冠竇有一活動性贅生物。。

　　據以上信息請大家討論：患者最可能的診斷是？

　　最終診斷：Whipple病

　　患者轉診至心內科，考慮贅生物為可能是Whipple病的并發(fā)癥，建議抗菌藥治療并隨訪。開始抗菌藥物治療兩周后，患者的咳嗽、水腫、肌肉關節(jié)痛以及疲乏感完全緩解。多次心超提示贅生物在開始治療后六個月時治愈，有瓣膜返流（圖4）。

　　病例點評

　　慢性咳嗽持續(xù)超過8周很常見，其常見病因是支氣管擴張、胃食管反流綜合征（GERS）、嗜酸粒細胞性支氣管炎火上呼吸道咳嗽綜合征（鼻后滴漏綜合征）。

　　本患者除了咳嗽以外的其他癥狀（水腫、關節(jié)肌肉痛、盜汗、腹瀉、頭痛等）提示他所患的是一種全身性的疾病。

　　在本例患者中，Whipple病是真正的病因。Whipple病是一種罕見的累及多器官的慢性感染病。其病原體為T.whipplei，是一種普遍存在的環(huán)境微生物。通常認為它通過糞-口傳播。這種病原體是人體中生長最慢的細菌之一，需要約18天才能繁殖一代。本病的易感因素包括男性、白人、中年、衛(wèi)生條件較差、特殊的基因易感性等。

　　Whipple病的臨床癥狀和體征多樣，典型特征包括體重降低（92%的患者），腹瀉（76％），關節(jié)痛（67％），腹痛（55％），發(fā)熱（38％），核上性眼肌麻痹（32％），頭痛（10％），貧血（85％），淋巴結?。?0％），心內膜炎（30％，和通常為培養(yǎng)陰性）和肺部受累（在30％到40％，大約一半的患者有咳嗽）。典型表現是關節(jié)炎的前驅癥，其次是持續(xù)的腹瀉和體重減輕；關節(jié)炎可先于胃腸癥狀出現前持續(xù)多年。神經系統(tǒng)癥狀盡管進行治療，也可能不可逆。

　　盡管咳嗽在許多Whipple病患者中都可以見到，但Whipple病是慢性咳嗽的罕見原因?？人允潜静±暮诵陌Y狀。在一個小樣本研究中，有呼吸系統(tǒng)癥狀的Whipple病患者常見的癥狀包括氣短、干咳，影像學表現有肺間質性病變、胸膜滲出以及縱隔淋巴結腫大。本例患者是在淋巴結活檢后偶然間發(fā)現T.whipplei而診斷出Whipple病的，其他診斷的方法還包括胃鏡活檢和免疫組化染色?；顧z鏡下肉眼表可見淺黃色的十二指腸粘膜以及淋巴管擴張，免疫組化檢測可以提高組織學診斷率。PCR法檢測16S核糖體RNA基因具有很高的特異性和敏感性，但是這不能用于單獨診斷Whipple病。培養(yǎng)對本病的診斷沒有很大的幫助，因為T.whipplei生長很慢并且需要特殊的培養(yǎng)技術。血清學檢測不具有特異性。

　　目前關于Whipple病治療的隨機隊列研究尚未得出結論，主要是通過病例研究來指導治療。一線治療方案為頭孢曲松2gqd共2周，繼以1年的復方新諾明960mgbid，其治愈率高于單用四環(huán)素類藥物，尤其是累及中樞神經系統(tǒng)時更是如此。對于磺胺類藥物過敏的患者或是堅持單純口服藥物治療的患者，多西環(huán)素加羥氯喹可能是頭孢曲松加磺胺類藥物的替代方案。單純抗菌藥物治療對于Whipple病相關的心內膜炎往往是有效的。

　　Whipple病另一個著名之處在于它常?！競窝b」成其他炎性疾病（比如結節(jié)?。?，因此許多患者往往會接受糖皮質激素治療。盡管有些文獻報道了應用糖皮質激素后，相關癥狀緩解，但更多的文獻則報道了應用激素后的癥狀惡化。

　　這個病例展示了識別Whipple病的困難之處，它的罕見性以及臨床表現的非特異性往往導致了診斷的滯后（部分病例在癥狀出現2～6年后才被診斷）。因此，對于不明原因的關節(jié)痛、有消化道或全身性癥狀的患者，都應該想到慢性T.whipplei感染的可能性。