醫(yī)保在醫(yī)改中的基礎性作用體現(xiàn)在三個方面：

　　一、醫(yī)保的性質決定醫(yī)改的性質，醫(yī)保的保險屬性決定了醫(yī)改必須引入市場機制；

　　二、醫(yī)保是醫(yī)療服務價格機制形成的基礎，醫(yī)改中必須堅持充分發(fā)揮醫(yī)保的談判功能；

　　三、醫(yī)保為醫(yī)改提供物質基礎，必須保持醫(yī)?；鸬目沙掷m(xù)性。

　　醫(yī)保為醫(yī)改奠定物質基礎，首先強調的是物質基礎的合理性，要堅決反對對醫(yī)保物質基礎的不合理要求，其次強調的是醫(yī)保的物質基礎性作用要可持續(xù)，不能片面地提出增強醫(yī)保的物質基礎。值得注意的是，醫(yī)保的基礎性作用不等于兜底責任。

　　自從《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案》首次明確提出“充分發(fā)揮全民基本醫(yī)保的基礎性作用”“醫(yī)保的基礎性作用”在政策文件中多次出現(xiàn)，如《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2014年工作總結和2015年重點工作任務》《人力資源社會保障部財政部關于做好2016年城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作的通知》（人社部發(fā)〔2016〕43號）、《關于積極推動醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動改革的指導意見》（人社部發(fā)〔2016〕56號）、《國務院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領導小組關于進一步推廣深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革經(jīng)驗的若干意見》等均提出要發(fā)揮醫(yī)保在醫(yī)改中的基礎性作用。

　　全民醫(yī)保作為國家經(jīng)濟社會發(fā)展的一項重要制度安排，既是社會保障體系的重要組成部分，也是醫(yī)藥衛(wèi)生體制的重要內容，所以無論在全面建成小康社會，還是在推進“健康中國”戰(zhàn)略中，都具有重要的制度功能和基礎性作用（王東進，2015）。但是如何發(fā)揮基礎性作用，理論與實踐中眾說紛紜，其中不乏誤解之處。本文旨在修正相關的錯誤認識，并提出對醫(yī)保在醫(yī)改中基礎性作用的三大見解。

　　醫(yī)保的性質決定醫(yī)改的性質

　　我國現(xiàn)代醫(yī)療保險制度自建立之初，就是社會保險，不是社會福利。《國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)〔1998〕44號）明確提出，“醫(yī)療保險制度改革的主要任務是建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度”，即要“建立保障職工基本醫(yī)療需求的社會醫(yī)療保險制度”。《國務院辦公廳轉發(fā)衛(wèi)生部等部門關于建立新型農村合作醫(yī)療制度意見的通知》（國辦發(fā)〔2003〕3號）提出，新型農村合作醫(yī)療制度是“以大病統(tǒng)籌為主的農民醫(yī)療互助共濟制度”，而互助共濟、分散風險正是保險制度的內在要求。因此，從概念上講，新型農村合作醫(yī)療制度也應是保險制度而不是福利制度?！秶鴦赵宏P于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導意見》（國發(fā)〔2007〕20號）也提出要“建立以大病統(tǒng)籌為主的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度”。

　　醫(yī)保的性質決定了醫(yī)改的性質，醫(yī)保的方向決定了醫(yī)改的方向。醫(yī)保的保險屬性決定了醫(yī)改必須引入市場機制，要充分發(fā)揮市場在醫(yī)療資源配置中的基礎性作用，不能走計劃經(jīng)濟回頭路。我們強調鼓勵和允許各地對醫(yī)改進行積極探索，但所有探索都不能動搖醫(yī)保保險屬性的基本前提，都不能違背市場經(jīng)濟的基本規(guī)律。

　　醫(yī)改實踐中曾出現(xiàn)過第三方付費與“一手托兩家”的爭論，其實質是選擇市場機制還是計劃經(jīng)濟模式。發(fā)揮醫(yī)保在醫(yī)改中的基礎性作用，就是要充分發(fā)揮第三方付費機制的作用，而不是“一手托兩家”。有人或許會對此提出疑問，認為新醫(yī)改方案中提出了“強化政府責任與投入”的要求，強化第三方付費機制是否與“強化政府責任與投入”的要求相違背呢？第三方付費并不是否定政府責任，而是強調應該通過引入市場機制，通過第三方付費的方式補貼醫(yī)療保險的需求方，而一手托兩家，通過直接補貼醫(yī)療機構，讓醫(yī)療機構提供相應的醫(yī)療服務，則是走計劃經(jīng)濟老路。

　　醫(yī)保是形成醫(yī)療服務、藥品價格機制的基礎

　　在醫(yī)療領域，醫(yī)療服務、藥品價格機制應該由買賣雙方相互談判形成，而不是由政府拍腦袋決定。充分發(fā)揮醫(yī)保在醫(yī)改中的基礎性作用，就是要充分發(fā)揮醫(yī)保作為需求方代表的談判功能，通過與醫(yī)療機構、藥品供應廠商等談判，為合理的醫(yī)療服務、藥品價格形成機制奠定基礎。

　　談判功能是醫(yī)保的基本功能之一。從理論上講，醫(yī)保作為需求大戶，應該具有較強的談判能力和威懾力，能夠起到有效規(guī)范和約束醫(yī)療機構、藥品供應廠商行為的作用。但實踐中，醫(yī)保的談判功能未能發(fā)揮作用。原因有很多，如當前醫(yī)保經(jīng)辦機構與醫(yī)保行政主管部門管辦不分，醫(yī)保經(jīng)辦機構不是獨立的法人主體，缺乏主動搜索相關醫(yī)療信息控制醫(yī)療費用的動力。但根本原因在于醫(yī)療服務、藥品價格不是由買賣雙方相互談判形成的，而是由政府定價決定的。作為需求大戶的醫(yī)保，未能參與到醫(yī)療服務、藥品價格的形成過程中。

　　充分發(fā)揮醫(yī)保的基礎性作用，必須堅持發(fā)揮醫(yī)保的談判功能，加強醫(yī)保談判實力和談判能力建設。為此，必須要：（1）改變職工醫(yī)保、新農合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保各自為戰(zhàn)的局面，加大基本醫(yī)療保險制度的整合力度，提升基本醫(yī)療保險的整體效能。（2）積極推進醫(yī)療機構與衛(wèi)生行政主管部門、醫(yī)保經(jīng)辦機構與醫(yī)保行政主管部門的“管辦分開”，強化醫(yī)療領域相關市場主體的獨立法人地位，強化獨立法人自負盈虧的約束機制。醫(yī)保機構只有成為獨立的市場主體，強調醫(yī)保機構的控費責任才能不會成為一句空話，醫(yī)保機構也才有動力主動的搜集相關信息，約束醫(yī)療機構、藥品供應廠商的行為，控制醫(yī)療費用的過快增長。（3）改變醫(yī)療服務、藥品的政府定價機制，改變過去買單方與點菜方分離的狀態(tài)，積極探索醫(yī)保機構直接參與醫(yī)療服務、藥品定價的談判模式，形成醫(yī)保與醫(yī)療機構、藥品供應廠商談判決定的價格形成機制。

　　醫(yī)保為醫(yī)改提供物質基礎

　　醫(yī)保為醫(yī)改提供了堅實的物質基礎。據(jù)相關資料顯示，2011年，由醫(yī)療保險基金支付的醫(yī)療費已達6140億元，參保人員的醫(yī)療總費用占醫(yī)療機構全部業(yè)務收入的60%-70%，部分地區(qū)甚至高達90%（王東進，2012）。醫(yī)保基金已經(jīng)成為醫(yī)療機構的最大付費方。醫(yī)療保險的運行狀況和醫(yī)療保險基金的穩(wěn)健性，直接關系醫(yī)改成敗，影響醫(yī)改方向。如果醫(yī)療保險基金出現(xiàn)崩盤的危險，整個醫(yī)改就會停頓，甚至會走回頭路。因此，發(fā)揮醫(yī)保在醫(yī)改中的基礎性作用，就是要確保醫(yī)?；鸱€(wěn)定運行，保證基金不出險。

　　實踐中，有種錯誤觀點認為醫(yī)改之所以不成功，是因為醫(yī)保的物質基礎不牢；醫(yī)改要取得成功，就要筑牢醫(yī)保的物質基礎，提高醫(yī)保的報銷比例。事實上，醫(yī)保的報銷比例已經(jīng)達到70%-80%，部分地區(qū)甚至高達90%。過高的報銷比例已經(jīng)嚴重影響醫(yī)保基金安全，醫(yī)?；鸾Y余不足或當期收不抵支的現(xiàn)象已經(jīng)越來越嚴重，這對醫(yī)保健康可持續(xù)產生嚴重影響。

　　還有種錯誤觀點認為，為推進分級診療，應該進一步改革醫(yī)保付費機制，提高基層就診時醫(yī)保的報銷比例。事實上，分級診療制度一直未能建立，其根本在于醫(yī)療資源配置出現(xiàn)問題，行政對醫(yī)療資源的管控導致醫(yī)療機構大的越來越大、強的越來越強。如在衛(wèi)計委嚴令限制醫(yī)院病床數(shù)量的情況下，號稱全球最大醫(yī)院的鄭大一附院今年仍新增了3000張床位。行政管控的結果是基層醫(yī)療機構逐漸被掏空。中央層面一直在強調強基層，但基層依然羸弱、沒有好醫(yī)生。這不是因為醫(yī)保對基層醫(yī)療機構的支持不夠，而是因為行政的過度管控，多點執(zhí)業(yè)、管辦分開一直沒有做好。

　　醫(yī)保為醫(yī)改奠定物質基礎，首先強調的是物質基礎的合理性，要堅決反對對醫(yī)保物質基礎的不合理要求，其次強調的是醫(yī)保的物質基礎性作用要可持續(xù)，不能片面地提出增強醫(yī)保的物質基礎。為此，一要確定合理的報銷比例，考慮到保險與激勵的矛盾，國際經(jīng)驗表明75%的報銷比例能夠較好地協(xié)調保險與激勵的關系；二要設計合理的起付線、封頂線和費用支付方式，要認識到醫(yī)保的基礎性作用，不等于醫(yī)保的無限責任，醫(yī)保不能也沒有能力承擔所有醫(yī)療費用。

　　醫(yī)保的性質決定醫(yī)改的性質

　　實踐中，有種觀點把基礎性作用與兜底責任混為一談，認為應該強化醫(yī)保的兜底責任，尤其是在因病致貧問題上，應該進一步提高醫(yī)保報銷比例、降低醫(yī)保的起付線、提高最高支付限額，建立大病保險制度解決大病導致的因病致貧問題?；踞t(yī)療保險是保險而不是救助或福利，是一種分散疾病帶來的財務損失風險的機制，而不是消除貧困的制度?；踞t(yī)療保險講責任分擔，即個人在籌資和醫(yī)療費用上要承擔一定的責任，使參保人有節(jié)約醫(yī)?；鸬慕?jīng)濟動力。設置醫(yī)保的起付標準、報銷比例和最高支付限額，就是落實責任分擔的具體政策措施。而且，起付標準不是越低越好，報銷比例和最高支付限額也不是越高越好，否則，難免會失去節(jié)約基金資源的動力，甚至導致浪費。

　　基礎性作用與兜底責任不同，不能混為一談。雖然保基本和兜底線通常一起使用，但二者屬于不同的范疇：保基本屬于基本醫(yī)療保險的范疇，兜底線屬于醫(yī)療救助的范疇；基本醫(yī)療保險只能夠保基本，不能也沒有能力兜底線?，F(xiàn)實中因病致貧、因病返貧問題大量出現(xiàn)，原因不在于基本醫(yī)療保險?；竟δ軟]有發(fā)揮好，而是醫(yī)療救助兜底線能力不強。民政部門管理的醫(yī)療救助項目，本應承擔因病致貧、因病返貧的兜底責任。然而，財政投入杯水車薪，使得這種兜底功能遠遠未能發(fā)揮出來。解決因病致貧、因病返貧問題，政府應該加大醫(yī)療救助等社會救助的兜底線能力建設，而非一味強調醫(yī)療保險的保基本作用。

　　總之，正確理解醫(yī)保在醫(yī)改中的基礎性作用，要求既不能貶低該作用，也不能夸大該作用，更不能在爭權時貶低醫(yī)保的基礎性作用，在諉責時刻意夸大醫(yī)保基礎性作用。實際工作中存在著夸大醫(yī)保基礎性作用的傾向。以分級診療為例，有種觀點把分級診療制度沒有建立歸結為醫(yī)保的基礎性作用沒有發(fā)揮好，歸結為醫(yī)保的指揮棒沒有發(fā)揮作用。實際上，醫(yī)保的指揮棒能夠發(fā)揮作用，與醫(yī)療衛(wèi)生體制改革有密切的關系，取決于醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的進程。