近日，上海浦東某婦幼保健院發(fā)錯藥事件鬧得沸沸揚揚，院方承認是一起醫(yī)療過失，護士錯將打胎藥發(fā)給力保胎孕婦，數月后孕婦流產。

　　發(fā)錯藥是否是導致孕婦流產的最直接因素目前還沒有定論，但醫(yī)院發(fā)錯藥的現象卻很值得關注，因為這不是個例，而是長期存在的一個普遍問題。

　　由此導致的后果也相當嚴重，婦產、兒科醫(yī)院尤甚。就以把打胎藥發(fā)給保胎孕婦事件就已經多次出現在媒體的報道中。

　　據《看醫(yī)界》了解，某直轄市知名三甲婦嬰保健院，曾每年因為發(fā)錯藥導致的胎兒畸形30多起，醫(yī)院因此每年賠償幾百萬元。沒辦法，醫(yī)院還專門為了應對官司成立了一個律師團隊，招聘了十幾個律師。

　　也就是說，發(fā)錯藥一方面對患方造成了重大傷害，另一方面當事醫(yī)院也要承擔巨額賠償。

　　那么是什么原因導致發(fā)錯藥事件頻發(fā)呢？

　　據了解，藥品從藥房到患者（住院）手中一般要經過以下幾個步驟：首先由藥房調劑人員核對醫(yī)囑信息與處方，繼而調配藥品；再由另一位調劑人員核對并確定發(fā)藥；調配前調劑員應查看借藥登記表，并與領藥護士共同簽字。調配完的藥品應放在有病房號的取藥柜內，相鄰藥房藥品一定要分開，以免發(fā)錯病房。在護士發(fā)藥過程中，要嚴格遵守“三查七對”。

　　但在這個過程中任何一個環(huán)節(jié)出錯，就有可能導致發(fā)錯藥事件。有的直接在藥房階段就配錯了藥，因此有的門診患者拿到的要就是錯的，有的則在護士階段將藥發(fā)錯。

　　而事實上發(fā)錯藥并不僅僅是某個藥師或護士粗心的問題，而是標準的醫(yī)院管理問題。

　　護士為什么能夠將米非司酮片發(fā)給保胎孕婦？自然是沒有進行認真的三查：操作前查、操作時查、操作后查；和七對：查對床號、查對姓名、查對藥名、查對劑量、查對時間、查對濃度、查對用法。

　　雖然院方稱護士為新工作不久，但管理上的疏忽將問題推給護士經驗不足是說不過去的。

　　據悉，浦東衛(wèi)計委就此嚴肅批評了當事醫(yī)院，醫(yī)院對科室護士長政誡勉談話，并予以獎金扣罰。

　　那么發(fā)錯藥的問題可以通過加強醫(yī)院管理避免嗎？事實上是可以的。

　　以上述曾經每年因發(fā)錯藥賠患者幾百萬的某直轄市知名三甲婦嬰保健院為例，通過信息化系統等手段提升管理水平后，該醫(yī)院兩年沒有發(fā)錯一瓶藥。