醫(yī)院、科室的獎金分配和考核是醫(yī)生再熟悉不過的了。這種分配和考核制度真能補償醫(yī)生基本工資與實際付出的差距？其能否激發(fā)醫(yī)生積極性，把主要精力放到提高醫(yī)療水平和服務水平上？醫(yī)生需要用考核來獎優(yōu)罰劣？中國醫(yī)生究竟該拿到多少錢？或許這正是當前醫(yī)改所謂“擬訂適應行業(yè)特點的人事薪酬制度政策，建立健全收入分配激勵約束機制”所要尋找的答案。

　　政策是否“矛盾”考核何去何從？

　　早在2011年，國務院就出臺啟動“公立醫(yī)院改革試點”的《通知》（國辦發(fā)[2011]10號）?！锻ㄖ吩诔浞终{(diào)動醫(yī)務人員積極性的措施方面，提出要“完善人員績效考核制度，實行崗位績效工資制度，將醫(yī)務人員的工資收入與醫(yī)療服務的數(shù)量、質(zhì)量、技術難度、成本控制、群眾滿意度等掛鉤，做到多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬，提高臨床一線護士和醫(yī)師工資待遇水平”。

　　然而，2013年年底，國家衛(wèi)計委制訂了《加強醫(yī)療衛(wèi)生行風建設“九不準”》，明確“不準將醫(yī)療衛(wèi)生人員個人收入與藥品和醫(yī)學檢查收入掛鉤”。2014年3月，國家衛(wèi)計委、財政部、中央編辦、發(fā)改委、人社部聯(lián)合印發(fā)的《關于印發(fā)縣級公立醫(yī)院綜合改革的意見》中也明確指出，嚴禁給醫(yī)務人員設定創(chuàng)收指標，嚴禁將醫(yī)務人員收入與醫(yī)院的藥品、檢查、治療等收入掛鉤。

　　既要求“將醫(yī)務人員的工資收入與醫(yī)療服務的數(shù)量、質(zhì)量、技術難度、成本控制、群眾滿意度等掛鉤，做到多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬”，又不允許“設定創(chuàng)收指標”，并嚴禁將醫(yī)務人員收入與醫(yī)院的藥品、檢查、治療等收入掛鉤，那么，醫(yī)院績效工資到底應該怎么做？一時間，弄得醫(yī)院管理者一頭霧水！

　　其實，仔細閱讀會發(fā)現(xiàn)，國務院出臺的《通知》只是提出“完善人員績效考核制度……”，并沒有說要在現(xiàn)行體制下如何如何。因為現(xiàn)行薪酬體制無論是構(gòu)成方式還是醫(yī)療支付制度，都存在著問題。因此，仍在這個基礎上建立的績效考核制度必然會顯現(xiàn)出許多矛盾的方面。

　　我國目前廣泛實行的醫(yī)療支付體制仍然是醫(yī)保“總額預付制”，即簡單地遵循著檢查越多、藥品和治療越多患者和醫(yī)保支付越多，醫(yī)院、醫(yī)生收益越好。在這個總體框架沒有發(fā)生改變的前提下，任何醫(yī)院績效制度都難以逃脫醫(yī)療趨利的傾向，而且所有的考核制度都會是這種趨利醫(yī)療之上的利益再分配！因為醫(yī)院不趨利就拿不到足夠的運轉(zhuǎn)經(jīng)費，醫(yī)生不趨利就補償不到基本工資的巨大落差！

　　這樣看來，“趨利”似乎成了問題的根源。然而，“趨利”是人類的本性，即便是醫(yī)生也不能例外。“趨利”本身并非罪魁禍首。任何公益性的體現(xiàn)都必須有資金的支持，任何持續(xù)的付出都需要相應的利益回報才能形成良性循環(huán)。因此，那些試圖消滅利益的所謂公益性和不計回報的付出，都是不切實際也不可能持續(xù)的。

　　我們大可不必把醫(yī)療服務的利益與患者的利益及公益性對立起來。我們需要改變的只是取得利益的方式，而不是消滅利益本身。醫(yī)生只需要牢記醫(yī)療是為患者健康服務的，并在醫(yī)生利益制度安排上始終體現(xiàn)這一點，陽光的利益和社會的公益性將會隨之而來。

　　對醫(yī)生績效考核的認知

　　績效工資制度是避免大鍋飯帶來的嚴重效率低下等問題的有效方法。這在任何行業(yè)都得到了普遍認可。然而，對于中國的公立醫(yī)院，人們對績效考核的認知似乎并不一致。

　　北京協(xié)和醫(yī)學院公共衛(wèi)生學院院長劉遠立曾在公開場合表示，薪酬新機制應該“給醫(yī)務工作者提供穩(wěn)定而較高的經(jīng)濟收入，要穩(wěn)定，不能搞多勞多得、計件計酬，因為存在很多不確定性”。

　　北京市衛(wèi)生計生委副主任鐘東波也曾在媒體上連續(xù)發(fā)表署名文章，旗幟鮮明地倡導“高水平、不掛鉤、透明化的薪金制是公立醫(yī)院薪酬制度改革的方向”。醫(yī)生的人力資本投入高、工作風險大，所以收入應該較高。因為和業(yè)務直接掛鉤會導致過度醫(yī)療，損害病人經(jīng)濟利益和健康，所以不能掛鉤。因為是財政撥款，所以必須公開透明。

　　一位臨床主任表示，以獎金制度為代表的醫(yī)院績效考核制度與醫(yī)院本身的目的與價值觀相悖離，不能很好地保護患者的利益，也會導致分配方式的不公平。所以，醫(yī)院應該取消獎金制度。

　　另一位醫(yī)院院長則更直接地表示，想要醫(yī)生得到合理的價值分配，唯一的辦法就是放棄績效考核。公立醫(yī)院回歸公益性，不要讓各級醫(yī)生層層承包經(jīng)濟任務，不要讓經(jīng)濟效益成為科室的負擔。

　　其實，誰都知道，沒有績效考核就會回到大鍋飯。沒有人甘愿認可低效率和大鍋飯。與其說這些醫(yī)生反對醫(yī)院實行的績效考核，不如說他們不贊成現(xiàn)行的簡單地以數(shù)量來衡量醫(yī)生績效的獎金制度。多年來對醫(yī)生工作形成的支付和補償方式早已經(jīng)讓我們對醫(yī)生的績效考核偏離了醫(yī)療本身的初衷，完全走了樣！

　　如果不改變公立醫(yī)院看病的支付方式和醫(yī)院的創(chuàng)收模式，所謂績效考核就無法考核出高質(zhì)量的醫(yī)療服務。原因在于，在現(xiàn)行模式下看的患者多，開的藥就多，績效工資就多，再加上“可能存在的回扣”，即使因自己藥占比考核不達標而扣錢，總體來說還是劃算的。最多是坑了科主任，導致整個科室藥占比考核不過關，影響科主任的績效工資，對本人來說是有利的。

　　因此，我們必須清楚地認識到，無論醫(yī)改如何改，醫(yī)生的績效考核應該是不可或缺的。也就是說，醫(yī)改要改的不是要不要醫(yī)生的績效的問題，而是怎樣改革現(xiàn)行醫(yī)生的績效工資制度的問題。

　　現(xiàn)實的情況讓醫(yī)院和醫(yī)生處在一種自相矛盾的狀況，即一方面說“績效獎金不與業(yè)務收入掛鉤”，但另一方面醫(yī)生又實實在在地發(fā)現(xiàn)“自己獎金的多少最終還是主要因為開了多少個CT、開了多少藥”。醫(yī)改要有所作為就必須解決這個悖論，從薪酬構(gòu)成和支付方式開始，徹底改變這種薪酬體制造成的自相矛盾的現(xiàn)狀。

　　中國醫(yī)生究竟該拿到多少錢？

　　今年4月，Medscape公布了2015年美國醫(yī)生薪酬報告，來自25個科室超過19500名醫(yī)生報告了自己在過去一年中的薪酬狀況。美國?？漆t(yī)生的平均收入為284000美元，折合人民幣176萬多元！而初級保健醫(yī)生（PCP）是195000美元，折合人民幣120萬多元！與既往幾年相比，呈現(xiàn)一種整體的適度上升趨勢。

　　無獨有偶，今年7月國家統(tǒng)計局發(fā)布的2014年度數(shù)據(jù)顯示，我國770萬醫(yī)護人員，工資總額4397.8億元，年平均工資收入為59200元，折算下來平均月工資不足5000元，與美國醫(yī)生相差了20倍！而且，許多醫(yī)生仍表示自己還達不到這個水平！

　　更不容忽視的現(xiàn)實則是：在中國汽車賣的比美國還貴，電子產(chǎn)品也比美國貴，房價更比美國貴。在一些重大開銷上如此，卻偏偏醫(yī)療是個例外！中國的醫(yī)療收費比美國不只是低了一點半點。如果從中國現(xiàn)行醫(yī)療價格觀念來衡量，美國的醫(yī)療收費簡直就是天價！

　　不僅如此，我們的社會輿論還天天在喊“看病貴”。可是喊歸喊，幾乎所有去美國的中國人只要有可能都不會在美國就醫(yī)，而是盡可能地回到國內(nèi)來看病，即使身體健康也要在出國前把滿口的牙檢查個遍！我們是不是需要認真地問一問自己：中國的醫(yī)院收費真的“貴”嗎？

　　去年兩會召開前，鐘南山院士對廣州市所有三甲醫(yī)院醫(yī)務人員的收入作了一個調(diào)查。2012年賬面上醫(yī)生的平均收入是41077元（每年），但醫(yī)生的實際收入（包括各種補貼）合計是176320元，2013年賬面上的工資是46012元，實際收入提高到19萬多元。”大抵上，人均近20萬元的年收入并沒有包括部分醫(yī)生的處方藥品提成，因為這方面數(shù)據(jù)不好統(tǒng)計。少數(shù)醫(yī)生收入達百萬甚至數(shù)百萬元，而一部分醫(yī)務人員很少甚至沒有這種收入。這是真正的灰色收入部分。鐘院士的調(diào)查賬面上與國家統(tǒng)計局發(fā)布的年度數(shù)據(jù)相當，只是鐘院士的數(shù)據(jù)更深入地調(diào)查了醫(yī)生的實際收入，也就是包括了獎金的收入。

　　鐘南山院士表示，考慮到目前的中國國情，大醫(yī)院的收入是合理的。醫(yī)生除了賬面上的工資收入，政府只是給一些政策，是一種典型的國有民營制運營模式。中國已經(jīng)初步邁入中等發(fā)達國家門檻，應該說，醫(yī)生年薪達到30萬至60萬人民幣，折合成美元5萬至10萬，這個要求并不高。

　　然而，問題的關鍵還不在這個數(shù)額高低，而在于這種運營模式很不合理。醫(yī)院為了保證醫(yī)生收入和醫(yī)院運行的需要必須要擴大醫(yī)院病床數(shù)量，設置分院，甚至增加檢查項目，通過分解手術和麻醉程序的辦法來增加收入。在這種糟糕制度的驅(qū)使下，“多勞多得”的醫(yī)院版正在持續(xù)刷新日門診量紀錄。據(jù)報道，一位某三甲醫(yī)院的醫(yī)生“不知不覺”一天看了192個門診病人。一位醫(yī)生更是透露了其同事創(chuàng)造的新紀錄：半天看了120個！這其中除了患者排隊如龍的現(xiàn)實外，也不免令人產(chǎn)生聯(lián)想。

　　中國醫(yī)生為什么不能更陽光地拿到體面的酬勞呢？按照鐘南山院士的計算方法，城市大醫(yī)院醫(yī)生日診療50人次，縣級綜合醫(yī)院醫(yī)師日接診二三十人不在少數(shù)。按普通醫(yī)生日門診20人計算，如果按照北京市大醫(yī)院的收費標準計算，普通醫(yī)生（具有中級職稱）的掛號費（診療費）42元，亦有800元純收入，月收入1.6萬元。倘若公立醫(yī)院建立現(xiàn)代醫(yī)院制度后，實行真正的合同制，醫(yī)生是自由執(zhí)業(yè)者，醫(yī)院只有住院醫(yī)生和護士。和發(fā)達國家一樣，公立醫(yī)院的護士依靠政府財政，醫(yī)院與醫(yī)生只是合同關系，醫(yī)院不靠醫(yī)生來創(chuàng)收，那么醫(yī)生的收入全歸本人，這和世界其他地方的醫(yī)生一樣，實現(xiàn)“以技養(yǎng)人”。普通醫(yī)生月收入1.6萬元、教授月收入3.2萬元、專家4.5萬元，這樣的收入水平，在當下的中國，大抵可以過上“體面而有尊嚴”的生活了。這樣的工作量和收入水平大致是合理的而且也是非常陽光的！

　　總之，如果說中國醫(yī)生現(xiàn)行的獎金考核制度需要改革，那么讓醫(yī)生有既體面又陽光的收入將是醫(yī)改無論如何必須跨越的一道門檻！只有入了這道門，醫(yī)改才會有成功的基礎。