國務院決定取消所有公立醫(yī)院的藥品加成，這無疑是一個重磅消息，因為我們知道此前取消藥品加成的醫(yī)院主要分布在醫(yī)改試點省、市、縣級公立醫(yī)院，外加一些主動取消藥品加成的非試點區(qū)域醫(yī)院。

　　這意味著藥企將面臨更大范圍的價格風險和利潤折讓。

　　據(jù)國家衛(wèi)計委公布的統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明，截止至2016年6月底，全國共有公立醫(yī)院12958個，假如這些醫(yī)院全部取消藥品加成，而補償機制不健全，醫(yī)療服務價格遲遲未能理順的情況下，醫(yī)院將面臨自身運營的壓力，勢必會通過二次議價、藥房托管、收取履約保證金等名義來變相彌補虧空，最終將這一部分壓力傳導到藥企身上。由此可以預見，未來的藥企將成為醫(yī)改最大的受損方。

　　2015年10月，江蘇省人民醫(yī)院向藥品供應商收取供貨履約保證金，依照其規(guī)定，所有在該院銷售藥品的藥企均需在2014~2015年銷售額的基礎上，以每個品種8%的比例繳納保證金，30萬元封頂，如不按時交納保證金，醫(yī)院就停止使用藥品。醫(yī)院表示，征繳保證金的目的是為了保證藥品供應質(zhì)量和患者用藥安全，但其背后的原因不言而喻。

　　2015年年低，湖南很多地區(qū)由于實施藥品零加成政策，加之政府部分補償經(jīng)費未如期到位，一些公立醫(yī)院運行經(jīng)費出現(xiàn)缺口。為此，湖南一些公立醫(yī)院采取強行要求醫(yī)藥商業(yè)配送企業(yè)自2016年1月1日開始讓利10%，否則不予支付貨款。

　　以上發(fā)生在江蘇和湖南的兩個例子并非個案，并且醫(yī)院伸手向供應商要錢要費用的手段也絕不僅僅這么簡單。事實上，全國一些省市的公立醫(yī)院，長期明里暗里進行藥品價格折讓已經(jīng)不是什么秘密，而越演愈烈的藥房托管、獨家配送等模式也在撕裂工商博弈脆弱的神經(jīng)。

　　當然，作為取消藥品加成最為直接的受損方，作為非營利性的公立醫(yī)院也是有苦難言，補償機制不到位，醫(yī)院如何維持日常運轉(zhuǎn)？請看21世紀經(jīng)濟報對湖南湘雅醫(yī)院的報道《湘雅醫(yī)院因藥品零差率收入降2億，補償不到位威脅醫(yī)院生存》

　　積極穩(wěn)妥推進醫(yī)療服務價格改革，在確保公立醫(yī)院良性運行、醫(yī)?；鹂沙惺?、群眾負擔總體不增加的前提下，按照總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、有升有降、逐步到位的要求，分類指導理順不同級別醫(yī)療機構(gòu)間和醫(yī)療服務項目的比價關系。

　　所有公立醫(yī)院取消藥品加成，統(tǒng)籌考慮當?shù)卣_定的補償政策，精準測算調(diào)價水平，同步調(diào)整醫(yī)療服務價格。通過規(guī)范診療行為、降低藥品和耗材費用等騰出空間，動態(tài)調(diào)整醫(yī)療服務價格。

　　價格調(diào)整要重點提高體現(xiàn)醫(yī)務人員技術勞務價值的診療、手術、護理、康復和中醫(yī)等醫(yī)療項目價格，降低大型醫(yī)用設備檢查治療和檢驗等價格，并做好與醫(yī)保支付、分級診療、費用控制等政策的相互銜接。

　　通過綜合施策，逐步增加醫(yī)療服務收入(不含藥品、耗材、檢查、化驗收入)在醫(yī)院總收入中的比例，建立公立醫(yī)院運行新機制。

　　然而，現(xiàn)實中的情況又如何呢？

　　湘雅醫(yī)院院長孫虹表示，“由于政府不給任何補償，實行藥品零差率后湘雅醫(yī)院一年收入減少2億。”但招投標制度推高的藥價，才是可以擠出最大水分的環(huán)節(jié)。

　　“如果政府補償不到位，又沒有政策支持，大批公立醫(yī)院將難以為繼，這不是危言聳聽。”中南大學湘雅醫(yī)院院長孫虹對“藥品零差率”政策評價。湘雅醫(yī)院素有中部協(xié)和之稱。

　　近日，在首屆“中國醫(yī)院能力建設與發(fā)展大會”上，孫虹表示，因醫(yī)療服務價格調(diào)整不到位，加之政府不履行補償責任等原因，湘雅醫(yī)院實行藥品零差率后，每年收入減少2億，今年不得不停掉5000萬的設備采購預算。

　　藥品零差率是指醫(yī)院不能再加價銷售藥品，此前規(guī)定，藥品可以加價，但加價率不得超過15%。

　　湘雅醫(yī)院遇到的問題絕非孤例，記者在各地調(diào)研發(fā)現(xiàn)，政府承諾的零差率實施后補償不到位是常態(tài)，到位是特例。

　　從2012年啟動試點，到2015年底全面推開，以“騰籠換鳥”價改為主的公立醫(yī)院改革勢頭迅猛。“騰籠換鳥”的初衷是斬斷醫(yī)院與藥品之間的利益鏈條，控制醫(yī)療費用不合理過快上漲，體現(xiàn)醫(yī)生勞務價值。

　　操作辦法之一即是，取消公立醫(yī)院藥品15%的銷售加成，醫(yī)院收入減少的部分，由醫(yī)療服務價格、財政、醫(yī)院自行消化三方共擔。由于價改方案由各省制定，因此，三種補償所占比例因省而異。

　　記者調(diào)查，醫(yī)院靠精細化管理自行消化占比較小，一般為10%，財政補償占比高的地區(qū)可高60%，低的僅為10%。價格調(diào)整占比則在30%-80%。

　　但對這一改革的質(zhì)疑從未中斷，最流行的論點是“政府將公立綜合改革的大鍋甩給公立醫(yī)院一家背”。

　　持此論者認為，控制醫(yī)療費用不合理上漲，應首先打掉300萬醫(yī)藥代表的利益鏈條，破除藥品招標采購環(huán)節(jié)的腐敗，而不該僅拿15%的藥品加成做文章。此外，政府責任和醫(yī)療服務價格調(diào)整必須到位。

　　孫虹更進一步指出，零差率實為負差率，因為醫(yī)院銷售藥品負擔著人力、配送等成本，但改革并未考慮這一點。

　　補償難到位

　　“今年一季度，價格補償總體虧空50%多，經(jīng)與政府溝通，物價調(diào)整補到了53%，但離承諾的80%還差很遠。”孫虹說。

　　80%是名為“811”的“湖南省藥品零差率補償方案”中醫(yī)療服務價格調(diào)整占補償?shù)谋壤?。剩下?0%，由財政和醫(yī)院各擔10%。

　　湘雅沒能得到政府應該補償?shù)?0%。“領導明確告訴我們，一分錢也不會給，想都不要想，政府沒有這個錢。”孫虹回憶。

　　因此，藥品零差率后，湘雅只有一個醫(yī)療服務價格上調(diào)補償渠道，補償占比只有53%，剩下的47%醫(yī)院自行承擔。

　　孫虹未提及湘雅價格補償不到位的原因，據(jù)記者了解，價格調(diào)整不到位，既有測算技術原因，也有部門聯(lián)動問題。“騰籠換鳥”的價格平移本就是復雜的利益平衡，既要保證不加重醫(yī)保和患者負擔，又要保證醫(yī)院不受損失。

　　復雜的利益平衡背后是更復雜的技術問題。

　　上海市衛(wèi)生發(fā)展研究中心常務副主任、上海市醫(yī)學科學技術情報研究所所長金春林曾告訴21世紀經(jīng)濟報道記者，由于每個醫(yī)院內(nèi)部差異很大，一個好的調(diào)價方案要考慮到不同類型醫(yī)院受到的影響，還要對其動態(tài)調(diào)整。

　　而寶雞市中心醫(yī)院審計科主任朱亞慧曾告訴記者，為保證調(diào)價能達到補償目標，寶雞向市內(nèi)所有醫(yī)院持續(xù)、大面積收集各種材料，以保調(diào)價無虞。

　　此外，物價部門和醫(yī)保部門的支持也尤為重要。

　　在縣級公立醫(yī)院改革示范4縣之一的江蘇啟東，價格調(diào)整未能得到省物價部門支持。“物價部門給出的理由是價格是全省的事，只調(diào)啟東不太可能。”啟東市衛(wèi)計委副主任陳平說。

　　在政府補償上，地方政府也有不給補償?shù)睦碛?。湘雅醫(yī)院是中央單位，作為委屬委管醫(yī)院，預算不在地方。

　　但在政府補償不到位上，湘雅不是孤例。記者在山西曲沃、江蘇鎮(zhèn)江等地采訪發(fā)現(xiàn)，部分縣級醫(yī)院和市屬醫(yī)院也存在類似情況。

　　以山西曲沃縣人民醫(yī)院為例，財政補償由一開始的全年60%變?yōu)榈谝患径妊a償60%，第二到四季度補償55%。醫(yī)院應得的收入在400萬元左右，而由于財政和價格補償不到位，醫(yī)院減少收入約180萬元。

　　據(jù)孫虹說，一位政府官員曾向他解釋不落實補償?shù)脑颍?ldquo;我可以給你，但還有那么多學校、企事業(yè)單位、居民、更困難的人，給了你，能不給他們嗎？”

　　“只有確保公立醫(yī)院維持正常收支平衡、留有適當發(fā)展經(jīng)費、職工收入處于合理水平，醫(yī)改才能成功。”孫虹說。

　　零差率實為負差率

　　據(jù)孫虹介紹，湘雅醫(yī)院年藥品銷售額超過20億，一年的藥房人力、設備工作用房、物流成本、配送成本約在8000萬到9000萬元。除孫虹提到的成本，山西吉縣人民醫(yī)院院長呂建軍告訴記者，藥品還面臨破損或過期等損耗。

　　“政府、藥品供應商不給我們一分錢，也就是說，我們將成為藥品供應商的免費代銷點，”孫虹說，“加上這些成本，零差率實為負差率。”

　　鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院副院長蔣鵬程曾告訴記者，藥品零差率改革后，醫(yī)院每年在藥品銷售上虧損1500萬左右。

　　除了藥品銷售，另一塊與藥品相關的成本是，院內(nèi)專家觀察研究藥物影響的人力成本。“醫(yī)院正副教授加起來600人，這些人解釋、觀察藥品影響也是很大的成本。”孫虹說。

　　為解決“負差率”，湖南省鼓勵醫(yī)院藥品帶量限價采購，二次議價留出的價格空間，20%歸醫(yī)保，80%由醫(yī)院自留。

　　但孫虹認為這不是長效機制，因為帶量采購推行2到3年，勢必會拉低省級招標價格，議價空間將越來越小。

　　湘雅曾試圖與藥品供應商簽補充協(xié)議，由藥品供應方承擔10%的銷售成本。但這個方案因風險太大未得到政府批準。

　　甚至，患者也并未因零差率而大有受益。孫虹表示，自己研讀了從2012年到2015年間專家對藥品零差率改革影響的評估，“總的來說，病人費用只是略有下降，有些地方甚至還有所上升。”

　　孫虹分析，因為醫(yī)院會在價格調(diào)整后增加其他能夠獲利的項目。山西曲沃人民醫(yī)院院長王希武告訴記者，“如果補償長期不到位，我們只能依靠多收治病人、多做檢查維持醫(yī)院運轉(zhuǎn)。”孫虹也認為，改革尚未觸動藥品流通領域。

　　藥價虛高在招標？

　　事實上，零差率只是降低藥價的“細枝末節(jié)”，藥價的主要推手在招投標。藥品招標價格甚至可達到出廠價格的600甚至1000倍。

　　中國衛(wèi)生經(jīng)濟學會副會長張振忠曾告訴記者，實行藥品零差率去掉的15%只是“臺面兒”上的工作，真正的水分在流通。

　　一個業(yè)內(nèi)的“常識”是，藥品招標采購制度往往是報價高的藥品中標，真正便宜有療效的藥，因為無利可圖最終被判出局。

　　集中招標機制下，一方面中間環(huán)節(jié)增加，隨之帶來費用的增加，招標除了要收取招標文件費、招標代理服務費，此外可能收取藥品質(zhì)量檢驗費、樣品費、標書工本費、投標品種保證金、中介機構(gòu)服務費等等名目繁多的費用。

　　更重要的方面是參與招投標各方?jīng)]有降價的動力，反而形成了事實上的利益共同體，推動了部分藥價的虛高。

　　首先，醫(yī)院不僅沒有降價的動力，反而愿意采購價格更高的藥品，因其中涉及回扣空間。

　　其次，經(jīng)辦機構(gòu)還增加了尋租機會。藥品招標采購主體是醫(yī)院，在集中招標機制下要委托給招標經(jīng)辦機構(gòu)，但目前很多地方的招標經(jīng)辦機構(gòu)都與當?shù)匦l(wèi)生部門存在直接或間接的關系。

　　醫(yī)療改革專家朱恒鵬指出，以政府集中招標采購政策為契機，一些地方政府開始深度介入藥品采購。出現(xiàn)了由相關行政部門（主要是地方衛(wèi)生局）統(tǒng)一采購藥品，統(tǒng)一收受藥品返利（返點）資金，集中使用的做法。

　　實質(zhì)是藥品回扣政府化，藥品回扣合法化。這種做法意味著衛(wèi)生行政部門以合法形式正式參與分享藥品收益，這也無助于抑制藥價。而作為藥品的最終付費方——患者和醫(yī)療保險機構(gòu)則被排除在定價機制之外。