我國社區(qū)衛(wèi)生服務從1997年正式啟航，至今發(fā)展已經(jīng)荏苒20年，其中有令人欣慰的成就，也有因改革不深入導致的問題。2011年《國務院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導意見》(國發(fā)〔2011〕23號)正式出臺，明確指出了“新全科”的發(fā)展戰(zhàn)略要求。在這個機遇與挑戰(zhàn)并存的時代，作為全科人，不僅需要有一往無前的勇氣，也需要有對歷史的充分把握，才能更好地走向未來。為此，本文聚焦于社區(qū)衛(wèi)生服務的功能定位，系統(tǒng)闡述我國社區(qū)衛(wèi)生服務的發(fā)展沿革，總結(jié)我國社區(qū)衛(wèi)生服務功能定位發(fā)展的主要問題，以期為社區(qū)衛(wèi)生服務、全科醫(yī)療的進一步發(fā)展提供啟示。

　　我國社區(qū)衛(wèi)生服務功能定位的發(fā)展脈絡

　　為促進社區(qū)衛(wèi)生服務全面發(fā)展，1997年至今，中央及地方政府已先后出臺多個文件法規(guī)。通過梳理，發(fā)現(xiàn)新醫(yī)改是社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展的分水嶺，新醫(yī)改前后，社區(qū)衛(wèi)生服務的功能定位呈現(xiàn)出不同的特點。

　　新醫(yī)改前(1997—2009年)——被動式跟進階段1997年，《中共中央、國務院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》(中發(fā)〔1997〕3號)首次明確指出：“改變城市衛(wèi)生服務體系，積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務，逐步形成功能合理、方便群眾的衛(wèi)生服務網(wǎng)絡”。而有關(guān)具體發(fā)展手段，《中共中央、國務院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》(中發(fā)〔1997〕3號)提出了“加快發(fā)展全科醫(yī)學，培養(yǎng)全科醫(yī)生”，試圖以全科醫(yī)學發(fā)展驅(qū)動社區(qū)衛(wèi)生服務全面展開。2006年，《國務院關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務的指導意見》(國發(fā)〔2006〕10號)中進一步明確提出了“加強社區(qū)衛(wèi)生服務隊伍建設，吸引優(yōu)秀衛(wèi)生人才進社區(qū)”。總的來看，新醫(yī)改前我國社區(qū)衛(wèi)生服務尚處于起步階段，這一階段主要以完備社區(qū)網(wǎng)絡體系硬件和人才軟件建設為特點。經(jīng)過數(shù)年發(fā)展，各地基本建立起較為完備的社區(qū)衛(wèi)生服務網(wǎng)絡體系。

　　新醫(yī)改后(2009年至今)——主動式行進階段2009年新醫(yī)改拉開了社區(qū)衛(wèi)生服務全面發(fā)展的新帷幕，開始真正意義上主動向全科醫(yī)療方向邁進。2010年，國家六部委印發(fā)了《以全科醫(yī)生為重點的基層醫(yī)療衛(wèi)生隊伍建設規(guī)劃》(發(fā)改社會〔2010〕561號)，提出“到2020年，通過多種途徑培養(yǎng)30萬名全科醫(yī)生，逐步形成一支數(shù)量適宜、質(zhì)量較高、結(jié)構(gòu)合理、適應基本醫(yī)療衛(wèi)生制度需要的基層醫(yī)療衛(wèi)生隊伍，基本滿足‘小病在基層’的人力支撐要求”。同年，我國全科醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)納入住院醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)，自此進入標準化與同質(zhì)化培養(yǎng)進程。2011年，《國務院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導意見》(國發(fā)〔2011〕23號)正式出臺，決定建立全科醫(yī)生制度，并計劃“到2020年，在我國初步建立充滿生機和活力的全科醫(yī)生制度，基本形成統(tǒng)一規(guī)范的全科醫(yī)生培養(yǎng)模式和‘首診在基層’的服務模式，基本實現(xiàn)城鄉(xiāng)每萬名居民有2～3名合格的全科醫(yī)生，全科醫(yī)生服務水平全面提高，基本適應人民群眾基本醫(yī)療衛(wèi)生服務需求”。實踐層面，從2010年開始，北京、上海等發(fā)達地區(qū)積極探索并創(chuàng)新了多種全科醫(yī)療模式，包括全科醫(yī)療團隊、家庭醫(yī)生責任制等，試圖全面促進社區(qū)衛(wèi)生服務多功能并進。可以發(fā)現(xiàn)，這一階段特點為社區(qū)全科醫(yī)療方向更為明晰，全科醫(yī)療發(fā)展模式也更為具體和靈活。

　　我國社區(qū)衛(wèi)生服務功能定位的主要問題

　　新醫(yī)改前，政策定位與現(xiàn)實落實的差距較大

　　社區(qū)衛(wèi)生服務重綜合醫(yī)療的基調(diào)難改

　　社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展初期，多數(shù)社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)雖然意識到基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生等多功能協(xié)同的必要性，但鑒于多方原因，重綜合醫(yī)療的基調(diào)難改。首先，社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)多從地段醫(yī)院或區(qū)級醫(yī)院轉(zhuǎn)型而來，重醫(yī)療的功能定位難以改變；其次，由于政府對社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)的財政補助尚未到位，機構(gòu)受制于運營壓力，使得醫(yī)療服務依舊被視為重點。當然，政府機構(gòu)也意識到這些問題，初期政策定位試圖優(yōu)先發(fā)展重點功能繼而帶動整體發(fā)展，因此側(cè)重于實現(xiàn)基本醫(yī)療服務和公共衛(wèi)生服務兩大功能。但現(xiàn)實表明，基本醫(yī)療開展情況較好，但公共衛(wèi)生服務功能的落實一般，僅部分模塊如傳染病防治、婦女保健、突發(fā)公共衛(wèi)生事件處理以及計劃免疫接種等政府考核的重點項目落實相對較好，而其他如慢性非傳染性疾病預防服務遠無法滿足居民需要。

　　社區(qū)衛(wèi)生服務軟硬件設施嚴重不足

　　新醫(yī)改前，我國尚處在社區(qū)衛(wèi)生服務網(wǎng)絡體系建設階段，硬件設施如診療設備、診療環(huán)境跟進步伐較慢，藥品配備也嚴重不足。這些直接導致社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)難以有效吸引患者。軟件層面，盡管各地加大力度培養(yǎng)全科醫(yī)生，如上海、北京等城市在2000年后便開展全科醫(yī)師崗位培訓，2004年開始進一步實施規(guī)范化培養(yǎng)，但這些努力還遠未達到全科醫(yī)生培養(yǎng)的目標。數(shù)量上，《2005中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》顯示，我國全科醫(yī)療執(zhí)業(yè)醫(yī)師占所有分科醫(yī)師的人員僅為3.5%，遠遠低于其他?？漆t(yī)師；質(zhì)量上，人才隊伍參差不齊。已有取得全科醫(yī)生資質(zhì)的人員中，多數(shù)為各街道轉(zhuǎn)變功能之前原有內(nèi)外科醫(yī)生經(jīng)過全科醫(yī)師培訓及考核后轉(zhuǎn)崗而成，真正經(jīng)過全科醫(yī)生規(guī)范化培訓后成為全科醫(yī)生的人員非常少。此外，醫(yī)學院校的課程設置、臨床實習階段的缺陷，使得規(guī)范化培養(yǎng)的全科醫(yī)生尚無法適應全科醫(yī)生的全部職能，離真正的全科醫(yī)學仍有不小差距。

　　新醫(yī)改后，社區(qū)衛(wèi)生服務的功能詮釋仍欠深入

　　基本醫(yī)療的功能定位仍存在偏差

　　基本醫(yī)療作為社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)不可撼動的功能定位，主要包括對一般的常見病、多發(fā)病、慢性病的治療。從多地實踐看，2009年后社區(qū)慢性病醫(yī)療服務的提供情況較好。但有關(guān)常見病和多發(fā)病，社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)并未確立出相對綜合性大醫(yī)院的優(yōu)勢服務模式，加上社區(qū)居民對于社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)的認識仍停留在對傳統(tǒng)地段醫(yī)院的認識上，基本醫(yī)療未充分實現(xiàn)應有的功能。

　　部分公共衛(wèi)生的內(nèi)涵建設不深入

　　由于公共衛(wèi)生被賦予的關(guān)注度較高，多數(shù)地區(qū)公共衛(wèi)生服務的定位合理，居民認可度較高，即使是我國經(jīng)濟落后地區(qū)，雖然與發(fā)達地區(qū)的差別較大，但是衛(wèi)生防疫等相關(guān)指標完成率也有顯著提高。但健康教育服務功能實現(xiàn)只停留于形式，問題表現(xiàn)為健康宣教形式簡單，內(nèi)涵建設并不深入，尚無法真正貼合社區(qū)居民的需求。

　　對部分服務的擴展和創(chuàng)新，政策驅(qū)動力大于需求驅(qū)動力

　　社區(qū)衛(wèi)生服務改革過程中，不少地區(qū)在服務功能的拓展和創(chuàng)新方面煞費苦心，但效果并不十分理想。如家庭醫(yī)生制作為全科服務模式的創(chuàng)新，在實踐推廣中卻阻力重重。開展家庭醫(yī)生責任制的多數(shù)城市，所采取的推廣策略只是充分強調(diào)自身存在便捷和經(jīng)濟的優(yōu)勢，通過主動上門要求與居民家庭簽訂服務合約。雖然這在短期內(nèi)擴大了消費人群，達到了政府要求的簽約率，但后期能否真正為社區(qū)居民提供高質(zhì)量的個體化健康服務，從而使得家庭醫(yī)生制持續(xù)化，仍然有待觀察。

　　全科醫(yī)生的工作模式和崗位職責并不明晰

　　雖然我國全科醫(yī)生尤其是落后地區(qū)的全科醫(yī)生素質(zhì)較國外仍差距較大，但發(fā)展至今，我國全科醫(yī)生學校教育和工作崗位教育的標準化與同質(zhì)化在一定程度上已得到充分保障。新全科醫(yī)學形勢下，社區(qū)全科醫(yī)療發(fā)展面臨新的挑戰(zhàn)，例如從以往科室門診轉(zhuǎn)型到團隊服務，從以往機構(gòu)就醫(yī)到入戶問診的全科新模式，均對社會互動、團隊協(xié)作、組織邊界打破提出了新的要求。而由于宏觀政策對全科醫(yī)療的功能定位并不明確，各地在社區(qū)衛(wèi)生服務開展過程中，普遍感到政策不夠明朗、可操作性差、沒有成熟的經(jīng)驗可供參考。進而導致全科醫(yī)生工作迷茫、缺乏動力與工作自發(fā)性，落實各項功能定位的積極性并不高。

　　國外社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展經(jīng)驗的啟示

　　許多國家在社區(qū)衛(wèi)生服務方面積累了較為豐厚的經(jīng)驗，其社區(qū)衛(wèi)生服務開展較早，如英國、美國及加拿大等國家已形成較為成熟的全科醫(yī)療發(fā)展模式。

　　社區(qū)衛(wèi)生服務組織機構(gòu)設置健全

　　英國的全科醫(yī)療服務體系在發(fā)展初期，便明確了全科醫(yī)生作為“健康守門人”的定位，到2005年初，英國平均每名全科醫(yī)生大約負責1800例患者的診斷、管理和護理協(xié)調(diào)。而全科醫(yī)生所執(zhí)業(yè)的社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)的種類也較多，包括健康中心、社區(qū)醫(yī)院、日間醫(yī)院或社區(qū)之家等，這些機構(gòu)職能設置互相補充。

　　美國早在20世紀70年代，其健康服務便開始逐步轉(zhuǎn)移到社區(qū)，社區(qū)醫(yī)院、家庭式護理中心、社區(qū)衛(wèi)生服務中心、社區(qū)營養(yǎng)中心、社區(qū)心理咨詢中心及家庭醫(yī)生診所等多種類別的團隊服務形式和合作伙伴關(guān)系廣泛見于實踐。不同機構(gòu)側(cè)重不同的功能承擔，定位分工清晰。如社區(qū)醫(yī)院主要是為急性病和創(chuàng)傷患者提供短期住院治療；家庭式護理中心主要提供老年醫(yī)療護理服務；社區(qū)衛(wèi)生服務中心按照功能類型進一步可劃分為：提供醫(yī)療、預防、保健及健康教育等服務的綜合性社區(qū)衛(wèi)生服務中心、以社區(qū)護理和照顧為主的社區(qū)衛(wèi)生服務中心、提供精神衛(wèi)生等的?？粕鐓^(qū)衛(wèi)生服務中心。

　　加拿大社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展也較為領(lǐng)先，形成了包括私人開業(yè)的家庭醫(yī)生診所、政府開辦的社區(qū)衛(wèi)生服務中心及社區(qū)服務中心在內(nèi)的組織體系，各類組織機構(gòu)在承擔職能方面形成互補。

　　社區(qū)衛(wèi)生服務各項功能并進

　　在英國，除了基本的醫(yī)療任務外，社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)的其他服務功能主要包括健康促進、健康教育服務、婦女保健服務、兒童保健服務、老年保健和傷殘人士保健服務等。值得注意的是，英國社區(qū)衛(wèi)生服務體系將普及健康宣教、預防疾病置于首位，非常注重防病保健的公益教育，可見大量關(guān)于疾病預防、合理飲食、戒煙、減肥以及常見病癥自我處置、計劃生育、婦幼保健的宣傳廣告和宣傳冊等，試圖通過提高民眾的健康知識水平和自我保健能力，實現(xiàn)“自主健康管理”功能。

　　加拿大與美國一樣，各類機構(gòu)功能定位明確、各司其職。私人開業(yè)的家庭醫(yī)生提供的服務包括疾病的診斷治療、健康檢查、計劃免疫、婦女產(chǎn)前處理、健康咨詢及60歲以上老年人的健康服務。而社區(qū)服務中心則主要為一小部分因收入低下而無法享受許多基本生活保障的群體提供免費服務，涉及的衛(wèi)生服務主要有兒童保健、精神及心理疾病患者服務等。社區(qū)服務中心提供的服務基本上以某個地區(qū)的居民為對象，中心與中心之間在服務對象的區(qū)域分布上一般不重疊，但某些專業(yè)性很強、服務地區(qū)較窄的社區(qū)服務中心也可跨地區(qū)開展服務。

　　綜上顯示，上述國家在社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展過程中，醫(yī)療、預防保健、健康促進和教育等各模塊功能定位清晰，社區(qū)衛(wèi)生服務各類機構(gòu)各司其職，且大醫(yī)院也并不與其沖突，這些使得各項功能模塊均能落到實地，社區(qū)衛(wèi)生綜合服務效率較高。盡管這些國家的政治、經(jīng)濟、衛(wèi)生體制與我國存在較大差異，但其組織體系和功能定位所體現(xiàn)出的思路值得我國借鑒。

　　新全科時代下發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務的注意點

　　總結(jié)20年來我國社區(qū)衛(wèi)生服務的發(fā)展之路，可以發(fā)現(xiàn)，不同于國外發(fā)達國家在社區(qū)衛(wèi)生發(fā)展之初就建立的較為完備的分級醫(yī)療體制，一直以來，我國社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)與綜合性大醫(yī)院在職能設置上存在很多重合。因為這種對立的競爭關(guān)系，社區(qū)全科醫(yī)療優(yōu)勢難以發(fā)揮?；诋斍拔覈鐓^(qū)衛(wèi)生服務的重重問題，社區(qū)衛(wèi)生服務定位和發(fā)展應注意以下幾點。

　　社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)應避免在醫(yī)療服務提供方面與綜合性醫(yī)院競爭

　　在社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展之初，相關(guān)政策便提出社區(qū)發(fā)展應偏基層重全科，而綜合性大醫(yī)院則應側(cè)重大病和疑難雜癥。但鑒于分級診療制度暫時無法實現(xiàn)，社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)依舊處于弱勢地位，即使是在上海這一社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展處于全國領(lǐng)先地位的地區(qū)，依舊無法擺脫被冷落的局面。這種情況下，如何基于現(xiàn)有條件走出一條發(fā)展之路，成為擺在衛(wèi)生決策者和社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)管理者面前的難題。因此，挖掘自身優(yōu)勢，避免在醫(yī)療服務提供方面與綜合性醫(yī)院競爭，促進社區(qū)與綜合性醫(yī)院的利益聯(lián)動，是社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)管理者需要把握的原則。當前，社區(qū)衛(wèi)生服務能力明顯較弱，應盡快探索互利共贏的機制，建立大醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)的醫(yī)療合作渠道，避免在醫(yī)療服務提供方面與綜合性醫(yī)院競爭。要避免競爭，社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)應扮演好“守門人”的角色，履行好公共衛(wèi)生和預防保健職責，做好患者的分級轉(zhuǎn)診工作。要建立長效合作機制，社區(qū)醫(yī)生應積極主動探索多種方式與綜合性醫(yī)院醫(yī)生建立往來長期合作關(guān)系，包括在醫(yī)療合作、科研合作和人才培養(yǎng)合作等多領(lǐng)域加強合作，提高社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)的綜合服務能力。

　　社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)應發(fā)揮自身優(yōu)勢，逐步實現(xiàn)“精準化”的全科醫(yī)療

　　全科醫(yī)療是以個人為中心、家庭為單位、社區(qū)為范圍的一體化的綜合醫(yī)療服務。首先，全科“精準化”并不是指專科化，而是意味著全科醫(yī)生能迅速把握疾病分科并給予恰當治療或轉(zhuǎn)診，這對全科醫(yī)生提出了較高要求，同時也是當前提升患者信任、發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務功能優(yōu)勢的關(guān)鍵所在。其次，精準化也要求在社區(qū)預防保健、健康促進和教育方面花大力氣，這些功能應成為獨立的任務模塊而不僅是附帶指標。“精”而“全”，應成為新全科時代下社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展的原則。只有這樣，才能吸引患者下沉到社區(qū)。必須承認，社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)要真正做到“六位一體”，仍舊有很長一條路要走。這期間需要社區(qū)醫(yī)生意識到角色的轉(zhuǎn)型和定位，需要社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)創(chuàng)造條件激發(fā)醫(yī)生的工作主動性，也需要政府的宏觀政策導向。當前，社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)和醫(yī)生本身應在現(xiàn)有政策環(huán)境下，發(fā)揮主觀能動性，為自身發(fā)展創(chuàng)造機會。