“研究表明，邊遠(yuǎn)、貧困地區(qū)的老百姓，醫(yī)療費(fèi)用是決定其就醫(yī)診治的第一位因素。很多老百姓由于支付不起費(fèi)用，而選擇忍耐而放棄治療。”

　　“盡管研究設(shè)計很完美，隨訪很規(guī)范，但患者的實際心理，醫(yī)生是否真正能全部理解。醫(yī)生隨訪時問：“每天按醫(yī)囑吃藥了嗎？”很多患者為了迎合醫(yī)生的詢問：“吃了！”事實上，很多患者出于各種原因，沒有遵醫(yī)囑，而是敷衍醫(yī)生而已。這樣的研究結(jié)果，真實性不言而喻。”

　　近日，大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院黃榕翀教授接受記者采訪時強(qiáng)調(diào)，醫(yī)療決策在醫(yī)療過程中舉足輕重，如若沒有醫(yī)患雙方的共同溝通、討論并進(jìn)行決策，整個醫(yī)療的質(zhì)量肯定不盡人意。

　　中國研究進(jìn)行時

　　黃榕翀教授表示，醫(yī)療決策是醫(yī)療過程的重要組成部分。傳統(tǒng)臨床醫(yī)療決策模式多是醫(yī)生主導(dǎo)而患者被動接受的家長式模式、醫(yī)生告知患者而后患者知情同意模式或者醫(yī)生告知患者病情而后患者主導(dǎo)決策模式。上世紀(jì)90年代，醫(yī)患臨床共同決策研究（SDM）首先在英國出現(xiàn)，并首先在癌癥治療決策領(lǐng)域進(jìn)行，患者作為醫(yī)療決策的參與者和實踐者被引入醫(yī)療決策過程，更多強(qiáng)調(diào)醫(yī)患共同溝通、討論并進(jìn)行決策的重要性，從而提高醫(yī)療過程中患者滿意度、提升患者心理感受、增強(qiáng)醫(yī)患間信任、提高藥物治療依從性等。

　　“一直以來，我國這一研究尚處于空白階段。”黃榕翀教授介紹，直到2013年12月，在復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院葛均波院士和北京大學(xué)第一醫(yī)院霍勇教授共同支持下，由美國梅奧醫(yī)學(xué)中心KER研究中心VictorM.Montori教授和美國紐約長老會醫(yī)院HenryH.Ting教授指導(dǎo)，作為梅奧診所KERUnit合作研究者、黃榕翀教授牽頭國內(nèi)研究，吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院、中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院

　　和大連市第三人民醫(yī)院共同參與完成了國內(nèi)第一項中國醫(yī)務(wù)人員臨床共同決策態(tài)度的注冊調(diào)查研究。

　　據(jù)悉，正在進(jìn)行的中國冠心病患者臨床共同決策態(tài)度調(diào)查即將揭曉，相關(guān)系列研究結(jié)果已經(jīng)在多個大型學(xué)術(shù)會議上做口頭報告，最新研究結(jié)果將在2015年7月于悉尼召開的循證醫(yī)學(xué)和臨床共同決策2015（ISDMISEHC2015）大會上進(jìn)行報告。

　　經(jīng)過培訓(xùn)半數(shù)醫(yī)生愿意進(jìn)行共同決策

　　黃榕翀教授強(qiáng)調(diào)，該調(diào)查顯示，中國年輕醫(yī)師盡管對SDM過程并不了解，也存在諸如臨床工作繁忙、時間少、醫(yī)療體制限制以及患者文化程度低、信任不足等問題，但通過使用SDM決策工具（他汀選擇）、觀看SDM過程錄像等方式，超過一半的醫(yī)生愿意在今后臨床決策工作中考慮使用這種決策模式。

　　同時，研究小組成員在接受一系列SDM相關(guān)培訓(xùn)后，應(yīng)用美國梅奧醫(yī)學(xué)中心提供的在線決策工具進(jìn)行了冠心病患者他汀選擇治療的探索性研究。

　　研究共納入80例冠心病患者，利用在線決策工具，醫(yī)生詳細(xì)分析每一位患者的危險評分和應(yīng)用他汀后的獲益程度，告知患者應(yīng)用他汀的利弊，根據(jù)患者意愿與患者共同做出是否應(yīng)用他汀的選擇，并對所有患者完成1年隨訪，探討中國冠心病患者對臨床共同決策方式的態(tài)度、藥物依從性、臨床決策與臨床結(jié)局間關(guān)系等。

　　共同決策基于三個層面

　　之前就職美國梅奧醫(yī)學(xué)中心，現(xiàn)為美國紐約長老會醫(yī)院任CFO（首席醫(yī)療運(yùn)營官）的HenryH.Ting教授指出，臨床質(zhì)量管理在國內(nèi)尚屬比較新鮮的理念，而這一理念卻在梅奧經(jīng)歷了一百年的沉淀。梅奧醫(yī)學(xué)中心將“患者需要的就是我們要做的”這樣人文關(guān)懷的理念細(xì)節(jié)化，并強(qiáng)調(diào)每一個基層醫(yī)護(hù)人員和工作人員的智慧和觀察力對上層管理策略制定、修改的重要性，強(qiáng)調(diào)團(tuán)隊協(xié)作和上下級溝通，強(qiáng)調(diào)多學(xué)科和多中心合作，將質(zhì)量管理的每個細(xì)節(jié)制定成相應(yīng)方案，對所有員工進(jìn)行分級培訓(xùn)，而這些培訓(xùn)不同于醫(yī)學(xué)院學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)醫(yī)療理論和醫(yī)療技術(shù)，而是醫(yī)療流程的規(guī)范化。

　　Henry指出應(yīng)該從三個方面綜合決策：（1）研究證據(jù)；（2）患者取向；（3）患者背景。決策應(yīng)是由患者和醫(yī)生共同做出的，只有這樣的

　　決策才能做到以患者為中心和個體化的醫(yī)療。Ting提出，研究證據(jù)在醫(yī)療決策中的權(quán)重僅占到1/3，而患者取向和患者背景是另外兩個重要因素。

　　Ting強(qiáng)調(diào)，對于有些患者而言選擇哪項治療都無絕對的對與錯，但需和患者一起作出決策，尊重患者取向。在既往醫(yī)療實踐中，由于信息和職業(yè)背景的絕對不對稱，醫(yī)生處于絕對的權(quán)威地位，患者幾乎沒有參與的機(jī)會，但是醫(yī)療實踐的對象是患者，他們有思想和有感情，醫(yī)生必須尊重其選擇。

　　隨著中國社會的發(fā)展和人們整體知識水平、文化素質(zhì)的提高，以患者為中心的醫(yī)療決策也必將越來越得到重視。Ting教授強(qiáng)調(diào)，除療效和安全性循證醫(yī)學(xué)證據(jù)之外，醫(yī)生應(yīng)充分考慮患者方面的因素、特別是費(fèi)用。這就需要綜合權(quán)衡、考慮患者的實際情況并尊重其取向。