【兒童哮喘課堂】兒童哮喘診斷要防過度與不足
摘要:長期咳嗽(>1個月)、或反復喘息(>3次)、或反復患支氣管炎、或經(jīng)常感冒、或每次呼吸道感染難以治愈。早產(chǎn)、低出生體重
哮喘是嚴重影響兒童健康的最常見的呼吸道慢性疾,絕大多數(shù)哮喘患兒表現(xiàn)為反復喘息發(fā)作,但是并非所有喘息患兒都是哮喘,由于導致兒童喘息的原因較多,因而兒童哮喘容易出現(xiàn)過度診斷和診斷不足,從而影響長期治療效果。統(tǒng)計顯示,相當比例的哮喘患兒未得到及時診斷,并且>80%的哮喘患兒仍在接受抗生素治療,在診斷兒童哮喘時應注意以下要點。
一、防不足:詳問病史抓要點
長期
咳嗽(>1個月)、或反復喘息(>3次)、或反復患支氣管炎、或經(jīng)常感冒、或每次呼吸道感染難以治愈。早產(chǎn)、低出生體重?;紳裾?,對牛奶、雞蛋、海鮮、花生、桃子、芒果等食物過敏,經(jīng)常出現(xiàn)流清涕、
打噴嚏、
鼻癢等過敏性鼻炎癥狀,經(jīng)常出現(xiàn)揉眼睛等
過敏性結(jié)膜炎癥狀,患蕁麻疹、特應性皮炎、魚鱗病、銀屑病等皮膚病,對青霉素或頭孢類抗生素過敏。父母有哮喘或(和)過敏性鼻炎,患蕁麻疹,皮膚對
化妝品、金屬等過敏,其他親屬有過敏病史。有伴隨疾病如過敏性鼻炎、腺樣體肥大(或增生)、鼻竇炎。肺部體征表現(xiàn)為呼氣性喘鳴(或哮鳴)音。長期抗生素治療后咳嗽不能完全治愈,使用抗哮喘藥物有效,如β2受體激動劑(沙丁胺醇、丙卡羅、舒喘靈)、茶堿(多索茶堿、氨茶堿)、白三烯拮抗劑和表面皮質(zhì)激素等。肺功能檢查第一秒呼氣流量(FEV1)<預計值的80%、變異率(PEF)>預計值的15%,呼出氣一氧化氮(NO)>18ppm、血清總IgE>200IU/L,外周血嗜酸性粒細胞>5%。在兒童哮喘診斷中只要抓住上述關(guān)鍵點,診斷就比較容易。需要注意的是,臨床醫(yī)生在詢問病史時應盡量詳細,這樣才能從中發(fā)現(xiàn)診斷線索。
二、防過度:別把喘息當哮喘
反復喘息并非哮喘,但與哮喘密切相關(guān)嬰幼兒哮喘會出現(xiàn)喘息反復發(fā)作,往往延續(xù)至成年。嬰幼兒哮喘的診斷比兒童哮喘更為復雜,疾病發(fā)展趨勢也更為多樣。有25%~30%的嬰兒發(fā)生過至少1次喘息,而到3歲之前,發(fā)生過喘息的比例則大約為40%。需要注意的是,反復喘息并非哮喘,但與哮喘又有密切的關(guān)系。有無危險因素是判定是否為嬰幼兒哮喘的關(guān)鍵嬰幼兒哮喘患兒通常有特應性病史。一項叫圖森的研究顯示,反復喘息(≥4次)、父母有哮喘病史、經(jīng)醫(yī)生診斷為特應性皮炎、變應源致敏≥1個吸入性變應源是嬰幼兒哮喘的主要危險因素;對牛奶、雞蛋、花生過敏,喘息與感冒無關(guān),嗜酸性粒細胞>5%為次要危險因素。具有1個危險因素,或者次要危險因素≥2個,那么患者6年內(nèi)和3年內(nèi)發(fā)生哮喘的幾率分別為47.5%和51.5%。相比沒有上述危險因素的兒童,其6年內(nèi)91.6%、13年內(nèi)84.2%都不會發(fā)生哮喘。因此,有無危險因素是判定是否為嬰幼兒哮喘的關(guān)鍵。
三、治療應強調(diào)個體化
在兒童哮喘發(fā)病中遺傳因素起重要作用。統(tǒng)計顯示,患哮喘的兒童中嬰幼兒期有濕疹史的為26.87%,有過敏性鼻炎的為24.79%,食物過敏的為10%。家族史中一級親屬有哮喘史者占5.62%,有其他過敏史者占10.21%;二級親屬有哮喘史者占7.08%,有其他過敏史者占4.58%。此外,環(huán)境和社會因素也參與其中。由此可見,兒童哮喘發(fā)病是多因素造成的,因此被稱為哮喘綜合征更準確。既然哮喘是綜合征,那么其多種多樣的表現(xiàn)即不同表型,在每個因素的影響下都會呈現(xiàn)出不同的癥狀,如起病早晚、嚴重程度、過敏源觸發(fā)、病毒觸發(fā)、氣道阻塞性、一氧化氮明顯增高等。既然哮喘表型有如此大的不同,那么對治療的反應也會不同。因此,強調(diào)兒童哮喘個體化的治療十分必要。
總之,兒童哮喘作為呼吸道慢性疾病,應該在兒童專病門診長期規(guī)范治療。應制定長期管理的個體化治療計劃,并在醫(yī)生的指導下選擇和使用藥物和監(jiān)測評估病情。(本文是西安交通大學第二附屬醫(yī)院兒科侯偉教授為“健康報網(wǎng)”撰寫的文章)