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兒童普通感冒與變應性鼻炎早期識別和診治專家共識(二)

摘要:實驗室檢查中,病毒感染者外周血白細胞數(shù)正?;蚱停馨图毎壤鄬υ黾?,部分患兒白細胞數(shù)和淋巴細胞數(shù)下降。
  臨床兒科雜志第35卷第2期,2017年2月
 
  《兒童呼吸在線》主編申昆玲
 
  3、診斷與鑒別診斷
 
  3.1普通感冒
 
  普通感冒主要依據(jù)臨床癥狀和體征進行診斷,但須排除其他疾病,兒童多種傳染病的前驅期癥狀與普通感冒相似,如麻疹、流行性腦脊髓膜炎、百日咳、猩紅熱、脊髓灰質炎、乙型腦炎、手足口病等,應結合傳染病的流行病史、接觸史、癥狀、體征以及實驗室資料等綜合分析,并密切觀察病情演變加以鑒別。
 
  實驗室檢查中,病毒感染者外周血白細胞數(shù)正?;蚱停馨图毎壤鄬υ黾?,部分患兒白細胞數(shù)和淋巴細胞數(shù)下降。合并細菌感染者外周血白細胞數(shù)、中性粒細胞數(shù)增高,可伴有C-反應蛋白等急相反應指標增高。
 
  3.2變應性鼻炎
 
  AR應根據(jù)患兒典型的過敏病史、臨床表現(xiàn)以及與其一致的變應原檢測結果進行診斷。具有鼻塞、鼻溢、鼻癢、噴嚏癥狀之一,檢查有清水樣涕、鼻黏膜水腫、蒼白,眼紅及溢淚等,同時具備皮膚點刺試驗或血清特異性IgE檢測2項中任何1項的陽性結果,可確診兒童AR。
 
  3.3普通感冒與AR的鑒別診斷
 
  普通感冒與AR鑒別診斷的要點見表1。如出現(xiàn)以下情況考慮AR的可能性較大,建議轉耳鼻喉科治療:①噴嚏、流涕超過2周,經(jīng)普通感冒對癥治療后,鼻部癥狀仍無好轉、甚至加重或反復發(fā)作;②出現(xiàn)典型的鼻部癥狀,有明顯誘因、固定時相發(fā)作;③患兒伴有結膜炎,哮喘、濕疹,則AR的可能性更大。
 
  皮膚點刺試驗和血清特異性IgE檢測有助于臨床鑒別,但兩者各有優(yōu)缺點。①皮膚點刺試驗對變應原的敏感性和特異性可達80%以上,缺點是會受患者服用藥物影響,可能引起系統(tǒng)性變態(tài)反應;②血清特異性IgE檢測不會引發(fā)系統(tǒng)性變態(tài)反應,不受患者服藥影響,皮膚有病變時也可應用,缺點是可能會出現(xiàn)實驗室誤差。
 
  4、治療
 
  對于診斷明確的兒童普通感冒和AR,可按照各自疾病的診治指南或共識進行治療。如果診斷不明確,可按以下流程進行經(jīng)驗性診斷和治療。
 
  4.1經(jīng)驗性診斷和治療
 
  理論上普通感冒和AR的識別可根據(jù)典型臨床表現(xiàn)和變應原檢測進行,但由于兩者在疾病初期的鼻部癥狀類似,體征也無明顯差異,部分醫(yī)院尚無耳鼻咽喉??坪妥儜瓩z測的設備,導致臨床中兩種疾病不易鑒別,誤診、漏診的情況較為普遍。因而在排除其他具有上呼吸道感染癥狀的疾病前提下,對于不能明確區(qū)分普通感冒和AR的情況,可采取對癥治療策略,控制鼻塞和流涕等癥狀,防止并發(fā)癥的發(fā)生。建議可根據(jù)患兒癥狀的不同和輕重,選擇一種或多種藥物進行聯(lián)合治療。兒童普通感冒和AR的經(jīng)驗性診療流程見圖1。
 
  患兒早期如以鼻塞、噴嚏、流涕為主要表現(xiàn),但不伴發(fā)熱,癥狀明顯者可選用口服減充血劑聯(lián)合口服或鼻用抗組胺藥物對癥治療;合并咳嗽癥狀可加用止咳祛藥物,也可選用不含解熱鎮(zhèn)痛藥物的復方感冒制劑。經(jīng)驗性治療并觀察5~7天,癥狀緩解支持普通感冒診斷;如癥狀緩解不明顯或停藥后癥狀反復應考慮AR可能,建議轉診至耳鼻咽喉???。
 
  對于有哮喘、濕疹或特應性皮炎等病史的特應性體質患兒或曾診斷為AR的患兒,如出現(xiàn)鼻塞、噴嚏、流涕癥狀,但不伴發(fā)熱時可按AR對癥治療,加用鼻用激素聯(lián)合口服或鼻用抗組胺藥物;咳嗽者如伴有下呼吸道癥狀(氣道高反應、支氣管哮喘等)除對癥治療外,加用抗白三烯藥物。
 
  患兒早期以鼻塞、噴嚏、流涕為主要表現(xiàn),且伴有發(fā)熱、咽痛等全身癥狀者,首先考慮普通感冒,可給予口服減充血劑聯(lián)合口服或鼻用抗組胺藥物,以及解熱鎮(zhèn)痛藥物進行對癥治療;合并咳嗽癥狀可加用止咳祛痰藥物,也可選用含解熱鎮(zhèn)痛藥物的復方感冒制劑。治療觀察3~5天癥狀緩解,診斷明確;如治療后發(fā)熱咽痛癥狀緩解,但鼻塞流涕癥狀持續(xù)10~14天以上要注意有AR或混合型鼻炎可能,建議轉診至耳鼻咽喉??啤?/div>
 
  4.2鼻炎常用治療藥物
 
  抗組胺藥:通過阻斷組胺受體抑制小血管擴張,降低血管通透性,消除或減輕AR和普通感冒患者的打噴嚏和流涕等癥狀,可分為鼻用和口服。AR患兒建議使用第二代及以上抗組胺藥物??诜菇M胺藥對流涕、噴嚏、鼻癢和眼部癥狀有效,對鼻塞的作用較差;鼻用抗組胺藥在給藥部位濃度高,起效快,全身反應小,尤其適用于兒童,可緩解鼻癢、噴嚏、流涕等癥狀,但對眼部癥狀無效。
 
  減充血劑:通過激活β腎上腺素能受體而對鼻黏膜產(chǎn)生縮血管作用,可快速緩解普通感冒或AR引起的鼻塞癥狀。但連續(xù)應用不應超過7天,對鼻癢、打噴嚏、流涕等癥狀無效,因此和其他藥物如口服抗組胺類藥物聯(lián)用效果較佳。
 
  鼻用糖皮質激素:可明顯緩解鼻炎引起的鼻塞、流涕、鼻癢、噴嚏等鼻部癥狀,對癥狀的緩解優(yōu)于其他藥物,但起效較慢,通常在給予首次劑量后36h內(nèi)起效,并在隨后幾天內(nèi)顯著改善癥狀。對不同年齡段的兒童應按照各類藥物說明書推薦的方法使用。兒童如較長時間使用鼻用糖皮質激素時,應用最小有效劑量并定期監(jiān)測體格發(fā)育狀況。
 
  白三烯受體拮抗劑:選擇性地與半胱氨酰白三烯受體結合,通過競爭性阻斷半胱氨酰白三烯的生物作用而發(fā)揮治療效應??诜兹┦荏w拮抗劑是AR的一線治療用藥,可有效緩解噴嚏和流涕癥狀,臨床上可用于AR伴或不伴哮喘的治療。
 
  聯(lián)合用藥:對單藥治療反應不佳的患者推薦聯(lián)合用藥。口服抗組胺藥+口服減充血劑的療效優(yōu)于單用口服抗組胺藥或減充血劑;鼻用抗組胺藥+鼻用糖皮質激素的療效優(yōu)于單用鼻用抗組胺藥或糖皮質激素。薈萃分析顯示,聯(lián)合口服應用白三烯受體拮抗劑與抗組胺藥對季節(jié)性AR患者癥狀評分改善顯著優(yōu)于單藥治療,白三烯受體拮抗劑聯(lián)用鼻用糖皮質激素的療效優(yōu)于單用鼻用糖皮質激素。
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