第一步：病人患有慢性氣道疾病嗎？

　　診斷這類疾病的第一步是識別出具有慢性氣道疾病風(fēng)險或很可能罹患慢性氣道疾病的患者，并除外其他可能引起呼吸癥狀的原因。這要根據(jù)詳細(xì)的病史、體格檢查和其他檢查（如胸部X線檢查、問卷）、在臨床病史方面，提示慢性氣道疾病的特征包括：（1）慢性或復(fù)發(fā)性咳嗽、咯痰、呼吸困難或喘息，或反復(fù)性急性下呼吸道感染；（2）以往醫(yī)生診斷的哮喘或慢阻肺病史；（3）曾使用吸入藥物治療史；（4）吸煙史；（5）職業(yè)危害暴露史。

　　第二步：成人哮喘、慢阻肺和ACOS的臨床綜合診斷（syndromicdiagnosis）聯(lián)合指南

　　指南提出，考慮到哮喘和慢阻肺特征之間的重疊程度，指南提出的診斷方法重點關(guān)注區(qū)分哮喘和慢阻肺最有用的特征（表1a）、

　?。?）收集支持哮喘或慢阻肺診斷的特征：通過仔細(xì)的病史采集，包括年齡，癥狀（特別是起病和發(fā)展變異性、季節(jié)性或周期性、持續(xù)性）,既往史，社會和職業(yè)危險因素包括吸煙史，既往診斷和治療以及對治療的反應(yīng)，可獲取支持哮喘或慢阻肺診斷的特征。表1b中的小方框可用來識別與哮喘和/或慢阻肺最一致的特征（劃勾）、需要注意的是，該表并未列入哮喘和慢阻肺的所有特征，而只是列入了那些最容易區(qū)分哮喘和慢阻肺的特征。

　?。?）比較支持哮喘或慢阻肺診斷特征的條目：從表1b中計數(shù)每一欄中劃勾的小方格數(shù)目，如具備其中多個（3個）特征（哮喘或慢阻肺）,那么在缺乏支持另外診斷的特征的情況下，一個準(zhǔn)確診斷的可能性就很大了。需要注意的是，缺乏上述特征，其預(yù)測價值是很低的，并不能除外哮喘或慢阻肺中的任何一個。例如，變態(tài)反應(yīng)病史增加了呼吸癥狀是由哮喘引起的可能性，但對于哮喘的診斷卻不是必需的，因為非變態(tài)反應(yīng)性哮喘是公認(rèn)的哮喘表型；而且變應(yīng)性在一般人群包括以后發(fā)生慢阻肺的患者中也是常見的。當(dāng)某一患者所具有的哮喘和慢阻肺的特征數(shù)目相似時，就應(yīng)該考慮ACOS的診斷。

　　（3）考慮哮喘或慢阻肺診斷的確定性，或是否具有兩者特征而提示ACOS、

　　第三步：肺功能測定

　　肺功能測定可明確存在慢性氣流受限，但在區(qū)分具有固定性氣流阻塞的哮喘、慢阻肺和ACOS方面則價值有限（表2）、呼氣峰流速（PEF）測定盡管不能替代肺量計，如果采用同一儀器反復(fù)測定1~2周的話，可能因顯示過度的變異性而確診哮喘，但PEF正常并不能除外哮喘或慢阻肺。肺功能指標(biāo)的高度變異性也可見于ACOS、在獲得肺功能和其他檢查結(jié)果后，需要對上述“第二步”做出的臨時診斷進(jìn)行回顧，必要時進(jìn)行修訂。如表2所示，一次就診測量的肺功能對診斷并不都是確定性的，其結(jié)果必須結(jié)合臨床表現(xiàn)加以考慮，而且要考慮是否已接受治療。吸入糖皮質(zhì)激素（ICS）和長效β2受體激動劑（LABA）會影響肺功能測量結(jié)果，尤其是在進(jìn)行檢查前未停藥或停藥時間不長的情況下。因此，復(fù)查肺功能是必要的，一是有助于確定診斷，二是可以評估對初始治療的反應(yīng)性。

　　第四步：開始初始治療

　　面對ACOS這樣一個哮喘和慢阻肺所占權(quán)重均衡的診斷時，“默認(rèn)措施（defaultposition）”應(yīng)該是根據(jù)哮喘開始治療。這主要是考慮到在具有未控制哮喘癥狀的患者，ICS具有預(yù)防病殘甚至死亡的關(guān)鍵作用；對于這樣的患者，即使看上去是“輕度”的癥狀（與中度或重度慢阻肺的癥狀比較）,也可能提示存在危及生命的發(fā)作風(fēng)險。（1）臨床綜合評估提示哮喘或ACOS、或慢阻肺的診斷可能性不大，慎重的措施就是針對哮喘開始治療，直到進(jìn)一步檢查證實或拒絕這一初步診斷。治療藥物包括一種ICS（根據(jù)癥狀水平選擇低劑量或中等劑量）,可加用或繼續(xù)使用（如果已經(jīng)使用）LABA、值得重視的是，如果存在哮喘特征的話，不應(yīng)在未使用ICS的情況下使用LABA（即所謂LABA單一療法）、（2）如果臨床綜合評估提示慢阻肺，應(yīng)給予恰當(dāng)?shù)闹夤苁鎻垊▎斡没蚵?lián)合）對癥治療，但不應(yīng)單獨使用ICS（即ICS單一療法）、（3）ACOS的治療也應(yīng)包括指南推薦的其他策略和建議，包括停止吸煙、肺康復(fù)、疫苗接種、合并癥的治療等。聯(lián)合指南指出，對于大多數(shù)患者，哮喘和慢阻肺的初始管理可在初級醫(yī)療機(jī)構(gòu)很好地實施。然而，GINA和GOLD都提出了相應(yīng)的條款，建議在患者管理過程中適時進(jìn)行轉(zhuǎn)診；這對于懷疑ACOS的患者可能尤其重要。

　　第五步：轉(zhuǎn)診進(jìn)行專業(yè)性檢查

　?。ㄈ绻匾脑挘┗颊叱霈F(xiàn)以下情況，通過轉(zhuǎn)診得到專家建議和進(jìn)一步的診斷評價是必要的。（1）治療后仍有持續(xù)性癥狀和/或急性加重。（2）存在診斷上的不確定性，特別當(dāng)另外的診斷需要排除時，例如支氣管擴(kuò)張、結(jié)核后瘢痕、細(xì)支氣管炎、肺纖維化、肺動脈高壓、心血管病以及引起呼吸癥狀的其他原因。（3）疑診哮喘或慢阻肺的患者如果出現(xiàn)不典型的癥狀或體征，則提示其他肺部疾病診斷。這些癥狀和體征包括咯血、明顯體重減低、夜間盜汗、發(fā)熱、支氣管擴(kuò)張或其他結(jié)構(gòu)性肺疾病的體征等。這種情況應(yīng)盡快轉(zhuǎn)診，不需要等待對哮喘或慢阻肺進(jìn)行試驗性治療。（4）懷疑慢性氣道疾病，但缺乏哮喘和慢阻肺的綜合臨床特征。（5）存在合并癥，有可能影響氣道疾病的評估和管理。（6）在哮喘、慢阻肺和ACOS的管理過程中出現(xiàn)問題，也應(yīng)進(jìn)行轉(zhuǎn)診。