作者：王勤濤，馬志偉，空軍軍醫(yī)大學(xué)（第四軍醫(yī)大學(xué)）口腔醫(yī)學(xué)院牙周科

1.中國牙周病流行狀況變化

1.1流行病學(xué)數(shù)據(jù)

中國的牙周病患者有多少，這需要從廣義和狹義的不同概念上去理解和敘述。廣義是指包括所有牙周組織疾病在內(nèi)的各類患者，患病率高達90%以上，可以說是人類最常見的慢性病、口腔的第一位疾病；狹義是指累及深部牙周組織結(jié)構(gòu)破壞、臨床類型較重的牙周炎，其患病率也在40%以上，這是牙齒喪失的首要元兇。我國從上世紀(jì)八十年代至今已經(jīng)做過四次全國范圍的口腔健康普查，以35～44歲年齡組數(shù)據(jù)了解牙周病的統(tǒng)計變化：1995年的數(shù)據(jù)顯示牙周健康率僅為2.85%；2005年的數(shù)據(jù)顯示牙周健康率有所提升，但也僅為14.2%，牙齦出血的陽性檢出率為77.3%，說明有活動性的牙周炎癥存在，而4mm以上牙周袋的陽性檢出率為40.9%，說明了較重程度的牙周炎患病狀況；2015年的初步數(shù)據(jù)顯示牙齦出血檢出率為87.4%，與2005年相比上升了10.1%，說明有活動性牙周炎癥的人群比例在上升。

1.2原因分析

牙周病最主要的病因是細(xì)菌感染，口腔是多菌屬共棲地，致病菌是以菌斑的形式附著在牙面上、齦溝內(nèi)，而病損的牙周袋內(nèi)還有致病性更強的非附著形式菌斑存在。因此，解剖變異、不良習(xí)慣、口腔不良修復(fù)體、聯(lián)合病變等均可以協(xié)助致病菌的局部存留和集聚；如果沒有注意和強化口腔衛(wèi)生措施，無論是否伴有系統(tǒng)疾病或全身整體健康狀況下降等，均會加重牙周病損的進展和表現(xiàn)程度，進而影響正常的咀嚼和咬合關(guān)系。人群的健康和就診意識不強也是重要原因之一。

2005年的牙周病調(diào)查顯示，76.49%的患者就診原因是因為牙疼所迫，而2年以上未去醫(yī)院做過口腔篩檢的比例高達56.45%。這就使得很多早期微小的病損可能被延誤治療的合適時機，拖延成較重的問題。當(dāng)病情難以逆轉(zhuǎn)，不僅牙周病的治療程序和難度增加，而且患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)反而更大。

1.3形勢要求

牙周病的直接危害是影響牙齒的穩(wěn)定性，包括咀嚼效能、美觀和發(fā)音等，這是造成成年人牙齒喪失的最主要原因；并帶給患者病理、心理、經(jīng)濟、時間等損失。牙周病損害一般隨時間而加重，且不可逆。此外，牙周病的間接損害正得到越來越多的證明和關(guān)注。牙周病的長期慢性持續(xù)性感染，會引發(fā)人體的慢性炎癥和免疫反應(yīng)，尤其當(dāng)合并有一些慢性疾病時，會相互影響，既延緩預(yù)后，也可能激發(fā)一些重大異常事件。

牙周病與全身健康關(guān)系的相關(guān)例證如下。

①心血管疾病的主要表現(xiàn)和病理基礎(chǔ)是動脈硬化，在動脈硬化的斑塊中就發(fā)現(xiàn)有牙周病原菌，協(xié)助加重血管堵塞；美國18年追蹤觀察研究報道牙周病患者發(fā)生冠心病及中風(fēng)意外的風(fēng)險增加2～3倍以上。

②口腔內(nèi)細(xì)菌種類多，易于隱藏在牙齦下和黏膜皺褶中持久存在?？谇慌c呼吸道和消化道相通，口腔內(nèi)的細(xì)菌很容易進入深部系統(tǒng)，其產(chǎn)生的炎性細(xì)胞因子等還可能損傷深部組織上皮等。另一方面，呼吸道和消化道的致病菌同樣能寄存于口腔中，重癥臥床患者的牙周菌斑中，呼吸道和消化道致病菌的檢出率高出3倍以上。因為牙周病過程中分泌的一些唾液蛋白酶，可以改變口腔黏膜表面的黏附受體，幫助細(xì)菌粘附與聚集而增加了被清除的難度，這些致病菌可以通過直接侵入、產(chǎn)生酶、產(chǎn)生炎性細(xì)胞因子3條途徑對深部組織造成損害。

③牙周病在內(nèi)的感染因素導(dǎo)致的早產(chǎn)或低出生體重兒的發(fā)生率高于一些常見的風(fēng)險因素（如產(chǎn)齡、吸煙、酗酒、高血壓、分娩次數(shù)等），也遠(yuǎn)高于非牙周病的孕婦甚至7.5倍。因為牙周病菌可以通過血液突破胎盤屏障進行侵襲，而且還會誘發(fā)機體的一些免疫和炎癥反應(yīng)，形成雙重危害。近年來有研究顯示牙周病對先兆子癇的發(fā)生發(fā)展也有重要影響。

④牙周病已是糖尿病的六大并發(fā)癥之一，因為糖尿病會降低整個機體的抗感染能力，機體的炎性細(xì)胞因子水平明顯升高，并增加了胰島素抵抗性；既降低藥物的效力，也影響牙周病的治療難度和效果；但是反之，一旦牙周感染獲得較好控制，又有助于更好的控制血糖水平，增加胰島素等藥物的敏感性。上述證據(jù)警示不要忽視口腔健康，無創(chuàng)或微創(chuàng)的口腔治療可能在提高生存率和生活質(zhì)量方面具有意想不到的效果。

2.牙周臨床技術(shù)的應(yīng)用與發(fā)展

牙周病的治療根據(jù)疾病類型、程度、時期、范圍等不同而各有不同。細(xì)菌以斑塊的形式沉積于牙面上，每分鐘都在不斷增加和改建，形成一個特殊的微生態(tài)系統(tǒng)，對牙齒及牙周組織均可持續(xù)損害。因此，最基本的治療原則都是首先圍繞如何減少菌斑的存在、降低有害菌比例、降低炎癥和免疫反應(yīng)而實施。

2.1傳統(tǒng)技術(shù)

最簡單有效而又對機體副作用最小的是機械性清除局部菌斑。早期的菌斑可以通過刷牙等方式去除，晚期菌斑難以簡單去除，需用機械性器械去清理，即定期牙科專業(yè)清潔（潔牙和深部刮治等），并及時發(fā)現(xiàn)一些局部和系統(tǒng)危險因素，及時糾正以避免形成頑固的晚期嚴(yán)重?fù)p害；概括而言這些均屬牙周基礎(chǔ)治療。重度、急性、伴有系統(tǒng)病等患者可選擇增加藥物輔助治療，包括局部牙周袋內(nèi)用藥和全身系統(tǒng)性用藥，局部用藥一般有氧化劑、碘制劑、抗菌劑、緩釋劑等；全身用藥一般有抗生素、炎性因子抑制劑、中藥等；在臨床實踐中根據(jù)病情程度、累及范圍、全身狀況等選擇短期應(yīng)用為主?；A(chǔ)治療后，仍有深牙周袋（PD＞6mm）并有骨組織形態(tài)變異（如骨下袋）等時，則需考慮進行手術(shù)治療，更徹底清除深部隱蔽的菌斑牙石等，改善解剖外形，并嘗試對已缺損的組織進行再生修復(fù)治療。一般可分為清創(chuàng)性、重建性、再生性、美容性手術(shù)等類型。

牙周炎癥得到有效控制后，需要其他多學(xué)科參與的綜合治療以進一步恢復(fù)如咀嚼咬合關(guān)系、美觀外形等基本功能。容易被忽視的是：牙周病的治療是終生性的，每年要有1～2次的專業(yè)復(fù)查和維護治療，才是保證療效長久的根本。

2.2新近發(fā)展

牙周病的診斷和治療目前正在朝著可視化、精細(xì)化、微創(chuàng)化的方向在發(fā)展。牙周電子探診技術(shù)的普及使得牙周袋和附著水平的檢測更統(tǒng)一準(zhǔn)確。其技術(shù)可以自行記錄數(shù)值形成圖表，不僅操作方便節(jié)省人力物力，而且可以進行動態(tài)的長期監(jiān)控分析。內(nèi)窺鏡的出現(xiàn)使得原來牙周袋內(nèi)的齦下根面環(huán)境從不可見的盲操作變?yōu)榭煽匆娪嗅槍π缘囟c操作；微小器械的開發(fā)和激光等新技術(shù)應(yīng)用使得無論從手工、超聲、手術(shù)等方面治療更為精確，創(chuàng)面更小，愈合更快，舒適感更好。

2.3前景展望

從牙周病的病因病理方面，如何進行易感者的鑒別和病情發(fā)展的風(fēng)險評估是關(guān)鍵；雖然特異性致病菌的危害很大，然而臨床篩檢和選擇性控制的現(xiàn)實工作有難度；口腔內(nèi)的微生態(tài)環(huán)境復(fù)雜，各種微生物之間有相互依賴和協(xié)同生存效應(yīng)。從牙周致病菌的多樣性和組織反應(yīng)的復(fù)雜性來看，難以有單一指標(biāo)能達此目的，臨床仍然是從局部和全身多方面選擇指標(biāo)來綜合評估。在對缺損組織的修復(fù)再生方面，除了目前在臨床使用的植骨和屏障膜材料外，生物活性蛋白產(chǎn)物的聯(lián)合應(yīng)用也越來越多，目前牙周領(lǐng)域應(yīng)用最多的是血小板衍生物和釉基質(zhì)蛋白衍生物；小分子干擾技術(shù)和干細(xì)胞組織工程技術(shù)的應(yīng)用，已在臨床試驗，前景看好。從功能恢復(fù)重建方面，牙周病的治療往往也需要如牙體牙髓、正畸、修復(fù)、合學(xué)、種植等多學(xué)科的參與協(xié)作，方能達到較為理想和持久的效果。

3.如何改善和提高國人口腔健康狀況

3.1意識為關(guān)鍵

縱觀國際上對牙周病發(fā)生、發(fā)展、危害、預(yù)后等診治理念認(rèn)識的上百年歷史，在致病微生物、病損發(fā)展的免疫病理過程、臨床診斷和分型方法、組織修復(fù)再生技術(shù)等各方面均形成了很多的學(xué)說和指導(dǎo)性理論；其中達到共識和從未發(fā)生過改變的防治核心就是菌斑控制；基礎(chǔ)研究、臨床實踐和療效觀察等大量循證醫(yī)學(xué)結(jié)果均已證明這一共識。這包含兩方面，一是高度重視牙周病的危害和風(fēng)險，二是及時治、盡量控制在早期階段。對輕度和中度牙周病病人，往往通過非手術(shù)治療就能取得很好療效；但對于重度晚期患者，需要實施手術(shù)治療，從而增加治療難度和成本，療效有限、患者痛苦。因此，讓患者了解牙周病的局部和系統(tǒng)危害、隱蔽性、持續(xù)性和效益差異，樹立起口腔健康意識，盡量做到早期預(yù)防才是改善國人口腔狀況的關(guān)鍵和根本。

3.2政策要跟上

從醫(yī)療實踐來看，單純依靠醫(yī)生的努力是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，因為其影響面仍然有限；而行政管理和保險范圍覆蓋等醫(yī)療政策的制訂和實施也是重要的一環(huán)；這里面既包含一定的強制性措施，也包含經(jīng)濟補償?shù)睦裥б妫粡膰覍用鎭砜?，如果政策引?dǎo)能促進國民即使每年就診一次，對于牙周病和齲病這些最常見病的防治作用是巨大的，可以避免后續(xù)很多更復(fù)雜的修復(fù)或手術(shù)治療，保證國民健康效果最好；從經(jīng)濟層面來看，每年的定期檢查，發(fā)現(xiàn)的問題多是早期、病情較輕、處理較為簡單，從而花費也會較少，無論是保險業(yè)還是個人方面均能節(jié)省開銷，保證效益最大化。

3.3全民齊努力

微生物的集聚、增量與致病需要一個時間過程，如果能在不同的時間節(jié)點反復(fù)降低微生物的數(shù)量和組成，就可能改變微生態(tài)環(huán)境的形成規(guī)律和致病性；并且相應(yīng)地改變機體與外界致病因素間的平衡關(guān)系，促進自身組織的抵抗力和修復(fù)能力；從而降低疾病的發(fā)生和發(fā)展。醫(yī)生要做的工作在于利用專業(yè)知識教育普通民眾；并且采用針對不同患者、不同病情的個性化治療方法來解除或緩解病痛；目前臨床上已經(jīng)有很多新技術(shù)在應(yīng)用；但在如何消除病人的口腔治療恐懼、減輕治療過程中的不適感、盡量減少操作中可能的創(chuàng)傷、促進早期愈合方面仍需多下功夫、有所突破?；颊咦晕揖S護的意識和措施要跟上，牙周病治療效果的好壞一半取決于患者自身，每天堅持刷牙和局部輔助工具清潔就是最好的治療和預(yù)防措施；人類與細(xì)菌的抗?fàn)庍^程比的是誰更有耐心，誰的韌性和持久性更強；只有堅持和隨時間的推移，才能看出效果，而且越長久越能體現(xiàn)其價值。

來源：王勤濤,馬志偉.中國牙周病的現(xiàn)狀、臨床技術(shù)及應(yīng)對策略[J].口腔醫(yī)學(xué),2018(01):1-4.

本文來源于網(wǎng)絡(luò)；版權(quán)歸原作者所有，如有違規(guī)、侵權(quán)請聯(lián)系我們，本平臺會及時做出處理。