種植體與基臺的連接

　　種植體與基臺的連接方式

　　種植體植入后，須在其上接入一個基臺，以完成牙冠修復(fù)。目前內(nèi)連接、錐度連接、平臺遷移（platformswitching）已是種植體――基臺連接的主流設(shè)計，醫(yī)師們也大多選擇此類種植體。

　　雖目前公認(rèn)種植體的內(nèi)連接最好，但在某些特殊情況下，須使用外連接。因為內(nèi)連接是由基臺部位向下的突起嵌入種植體的內(nèi)部，種植體須有一定受納空間，在種植體直徑較小時由于此空間的存在導(dǎo)致種植體本身強度下降，此時須選擇外連接，后者是由種植體向上的突起嵌入基臺內(nèi)部，種植體本身強度即可得到保證。故在骨量較小須植入較小直徑種植體，且又不能減小負(fù)荷時，外連接的種植體或為一種選擇。

　　目前國際上有采用氧化鋯與鈦加工而成的合金，可使其強度遠(yuǎn)大于純鈦，采用該材料可制作出具有足夠強度的內(nèi)連接小直徑種植體，但目前尚未引入國內(nèi)。

　　頸部骨質(zhì)吸收

　　既往種植體植入后皆會在1年內(nèi)出現(xiàn)頸部的骨質(zhì)吸收，研究者經(jīng)多年大量的基礎(chǔ)與臨床研究，目前認(rèn)為造成種植體頸部周圍骨質(zhì)吸收的兩大因素為細(xì)菌及基臺――種植體連接部位的微動?；_――種植體連接間的縫隙中滋生的細(xì)菌由接口處溢出，可致接口相鄰處約0.5mm范圍的炎癥，從而導(dǎo)致種植體頸部骨質(zhì)吸收；接口位置微動可導(dǎo)致微動部位成骨障礙。平臺遷移理念即是將接口向中間轉(zhuǎn)移，使微動遠(yuǎn)離骨面，再加上錐度連接可以達(dá)到冷焊樣效果（無微縫隙、防細(xì)菌滲漏、無微動），即可避免或減小因細(xì)菌滲漏及基臺微動所導(dǎo)致的頸部骨質(zhì)吸收。但臨床上發(fā)現(xiàn)，一段式的種植體同樣會出現(xiàn)頸部骨質(zhì)吸收，這說明除了以上兩大因素外，種植體頸部應(yīng)力集中也是不可忽視的因素；故并非完全沒有微動的錐度連接就絕對好，微動對于緩沖頸部應(yīng)力、緩解頸部骨質(zhì)吸收也具有一定作用。

　　防止頸部骨質(zhì)吸收的有效措施

　　目前發(fā)現(xiàn)防止種植體頸部骨吸收的最有效措施是平臺遷移及錐度連接。平臺遷移理念指的是：基臺－種植體連接處向中間遷移，可減小種植體頸部的骨吸收。

　　有學(xué)者發(fā)現(xiàn)當(dāng)較大直徑的種植體與小直徑基臺連接時，可大大減小種植體頸部骨吸收；進(jìn)一步的研究證實了這是由于此種連接方式導(dǎo)致種植體與基臺接口向中間遷移，從而使該連接部位的細(xì)菌及微動向中間遷移，遠(yuǎn)離了骨結(jié)合區(qū)。從此原理分析，我認(rèn)為平臺遷移的理念除了指將基臺連接口向中間遷移以外，向上遷移遠(yuǎn)離骨面（軟組織水平種植體）也可同樣達(dá)到減少頸部骨質(zhì)吸收的效果。目前國內(nèi)很多專家將“platformswitching”翻譯為“平臺轉(zhuǎn)移”，但我認(rèn)為翻譯成“平臺遷移”更符合上述機理。由于細(xì)菌是一個導(dǎo)致頸部吸收的重要因素，所以采用錐度連接設(shè)計以確?；_接口處無細(xì)菌是目前較為流行的種植體－基臺連接方式。另外，為方便后續(xù)修復(fù)操作，在種植體與基臺接入時最好有一滑動就位的過程。

　　主流種植系統(tǒng)的常見外形設(shè)計

　　常見外形分類

　　種植體設(shè)計的目的為盡量將剪切力轉(zhuǎn)化為壓力，且盡量將應(yīng)力分散到合適的位置，種植體大致常見外形分類可分為根形、柱形、雙向錐度外形。早期的Straumman、Branemark系統(tǒng)就是柱形設(shè)計的代表。

　　目前市面上常見根形設(shè)計的有Anthogyr、Ankylos、Replace等種植系統(tǒng)。

　　雙向錐度外形是目前最新的種植體外形設(shè)計，即在種植體的上、下部分均存在錐度。

　　種植窩預(yù)備與種植體設(shè)計

　　為達(dá)到理想的初期穩(wěn)定性，種植窩的直徑應(yīng)小于種植體的直徑，那么，小多少才是合適的呢？

　　在弗羅斯特（Frost）醫(yī)師在1987年提出的骨加載生物力學(xué)反應(yīng)理論中，2000微應(yīng)變（microstrain）的生理性載荷區(qū)能夠刺激骨的生長；位于過載區(qū)時，年輕患者的骨質(zhì)很容易發(fā)生代償，骨反而增厚，而年紀(jì)較大的患者則易發(fā)生吸收；位于病理性載荷區(qū)，無論患者狀況如何，均會發(fā)生骨吸收；在微載荷區(qū)范圍內(nèi)，會發(fā)生廢用性吸收。

　　所以，種植體植入后對周圍產(chǎn)生適宜的載荷才會有利于骨的生長。

　　種植體表面處理

　　早期種植體

　　早期的種植體表面為機械光滑面，植入后主要依靠種植窩骨壁的新骨向種植體表面長入，即距離成骨，此時任何種植體的微動即可導(dǎo)致種植體表面形成纖維結(jié)締組織，從而早期種植體導(dǎo)致骨結(jié)合失敗，故早期機械光滑面種植體要求盡量減少種植體與鄰近骨的距離，此距離常據(jù)種植體的初期穩(wěn)定性來判定――初期穩(wěn)定性越好，說明其距離越近。

　　目前主流種植體

　　目前的種植體表面為經(jīng)過表面處理的粗糙表面，植入后成骨細(xì)胞可直接附著于其表面并增殖成骨，即接觸成骨方式。具有接觸成骨特性的種植體在植入后，在骨創(chuàng)面修復(fù)目前主流種植體成骨的過程中，種植體的表面很快就有骨細(xì)胞的沉積及成骨，可較快度過骨結(jié)合進(jìn)程的危險期，故目前的種植系統(tǒng)在初期穩(wěn)定性較小的情況下已經(jīng)能夠順利地完成骨結(jié)合進(jìn)程。

　　成骨模式轉(zhuǎn)化導(dǎo)致種植外科操作的改變

　　骨愈合與其所受壓力有關(guān)，過度的壓力會導(dǎo)致骨的壞死，但臨床上很難判斷種植部位是否承受了過度壓力。故在臨床中一般寧可使其壓力較小，從而形成了新的手術(shù)理念――由于種植體的改進(jìn)，其植入后無須緊貼骨面，對初期穩(wěn)定性的要求變?yōu)閷幮∥鸫?，這是由于種植體由機械光滑面變?yōu)榇植诿?，其組織相容性增加，纖維蛋白、其他蛋白及細(xì)胞因子附著增加，成骨細(xì)胞及血小板趨化性增加，骨組織可以直接在種植體表面沉積，成骨模式由距離成骨轉(zhuǎn)化為接觸成骨，所以在種植體植入后與骨面間有較大間隙時也能成功地愈合形成骨結(jié)合。

　　植入方式

　　根據(jù)沃夫（Wolff）定律，骨小梁形成與功能性壓力有關(guān)，沒有功能即沒有骨小梁。另外，海斯樂（Hassler）1980年證明了當(dāng)應(yīng)力大于69N/mm2時細(xì)胞會出現(xiàn)壞死，但在24.8N/mm2時會出現(xiàn)骨增長加速。故骨加載應(yīng)適度。在臨床上，對骨的擠壓程度僅能通過植入種植體時的旋入扭力來估計，旋入扭力越大，說明對骨的擠壓越大。過度的旋入扭力產(chǎn)生對骨的過度擠壓，反而不利于骨代謝。根據(jù)我們的臨床經(jīng)驗，最佳扭力為25～50N，如果大于35N，即可即刻負(fù)重。

　　由于目前種植體的表面處理在植入后多具備接觸成骨效應(yīng)，對種植體的初期穩(wěn)定性要求已遠(yuǎn)不如既往機械光滑面時，只要求在方向、位置上保證將種植體穩(wěn)定在正確的位置即可，應(yīng)盡量避免擠壓骨壁。植入時旋入扭力范圍為5～50N皆可將種植體植入，若旋入扭力低于10N，應(yīng)采用埋入式愈合；高于15N時，可選擇穿齦式愈合；大于35N時，可選擇即刻負(fù)重；切忌超過60N。

　　由于骨皮質(zhì)部位可塑性小，血供差，對擠壓耐受性小；骨髓腔內(nèi)的骨小梁周圍有富含血管的結(jié)締組織。在擠壓后，骨小梁的移位一般不會導(dǎo)致局部血循環(huán)障礙，故在植入種植體時，應(yīng)根據(jù)種植體不同的外形設(shè)計制備種植窩，盡量將對骨的擠壓部位分散到骨髓腔內(nèi)，避免對骨皮質(zhì)部位的過度擠壓。

(實習(xí)編輯：徐潤蘭）