讀完這篇文章（Becker,A.E.,&Kleinman,A.(2013).Mentalhealthandtheglobalagenda.NewEnglandJournalofMedicine,369(1),66-73.）之后首先想到的就是中國(guó)精神衛(wèi)生的發(fā)展和現(xiàn)狀。和全球精神衛(wèi)生的發(fā)展類(lèi)似，中國(guó)的精神衛(wèi)生也有長(zhǎng)足的進(jìn)步，但前路仍然漫漫：

　　1985年，《精神衛(wèi)生法》開(kāi)始啟動(dòng)立法進(jìn)程；

　　1999年，在北京召開(kāi)的“國(guó)家為精神衛(wèi)生（NationsforMentalHealth）”國(guó)際會(huì)議上，中國(guó)政府承諾要改善精神衛(wèi)生狀況；

　　2000年，中國(guó)開(kāi)始開(kāi)展10月10日世界精神衛(wèi)生日的宣傳活動(dòng)；

　　2002年，衛(wèi)生部等部門(mén)制定了《中國(guó)精神衛(wèi)生工作規(guī)劃（2002-2010年）》；

　　2003年，SARS爆發(fā)，為公共衛(wèi)生，以及精神衛(wèi)生的發(fā)展提供了重要的政策機(jī)遇；

　　2004年，在中央財(cái)政的支持下，啟動(dòng)經(jīng)費(fèi)為686萬(wàn)元的“686項(xiàng)目”啟動(dòng)了；

　　2009年，在新醫(yī)改中，重性精神疾病患者管理納入基本公共衛(wèi)生服務(wù)；

　　2012年，《精神衛(wèi)生法》通過(guò)；

　　2014年，重性精神疾病信息管理系統(tǒng)已登記438萬(wàn)重性精神疾病患者；

　　2015年，《全國(guó)精神衛(wèi)生工作規(guī)劃（2015—2020年）》出臺(tái)。

　　當(dāng)然，中國(guó)精神衛(wèi)生系統(tǒng)的發(fā)展成就并不僅僅限于以上羅列的這些事件。本文也無(wú)意對(duì)此進(jìn)行詳細(xì)梳理。筆者想針對(duì)Becker和Kleinman在文中談到的問(wèn)題和倡議，討論部分中國(guó)和現(xiàn)狀。

　　和全球的情況類(lèi)似，中國(guó)精神障礙的流行病學(xué)與疾病負(fù)擔(dān)的研究已足以表明精神障礙是人群健康的重大威脅。21世紀(jì)初，費(fèi)立鵬的研究團(tuán)隊(duì)在甘肅、青海、山東、浙江四省進(jìn)行了精神障礙流行病學(xué)的調(diào)查。這是目前已發(fā)表的中國(guó)精神障礙流行病學(xué)質(zhì)量較高的成果。2012年中國(guó)還啟動(dòng)了全國(guó)性的精神障礙流行病學(xué)調(diào)查和疾病負(fù)擔(dān)研究，負(fù)責(zé)牽頭的是北大六院。同年，北京安定醫(yī)院還牽頭啟動(dòng)了新中國(guó)以來(lái)首次兒童青少年精神障礙流行病學(xué)的調(diào)查，這將填補(bǔ)中國(guó)在兒童青少年精神障礙領(lǐng)域的知識(shí)空白。這意味著，未來(lái)幾年中，還將會(huì)有更多質(zhì)量較高的精神障礙流行學(xué)和疾病負(fù)擔(dān)研究為公眾所知。

　　Becker和Kleinman在文中提到，全球精神衛(wèi)生最大的困境是：在中低收入國(guó)家，大部分精神疾病患者沒(méi)有接受治療。這種現(xiàn)狀的成因是復(fù)雜的，其中一項(xiàng)結(jié)構(gòu)性的因素是精神衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)人士的極度短缺。中國(guó)的狀況也是如此?！吨袊?guó)精神衛(wèi)生工作規(guī)劃（2015-2020年）》對(duì)于現(xiàn)狀的概括是基本準(zhǔn)確的：“目前，我國(guó)精神衛(wèi)生服務(wù)資源十分短缺且分布不均，全國(guó)共有精神衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)1650家，精神科床位22.8萬(wàn)張，精神科醫(yī)師2萬(wàn)多名，主要分布在省級(jí)和地市級(jí)，精神障礙社區(qū)康復(fù)體系尚未建立。部分地區(qū)嚴(yán)重精神障礙患者發(fā)現(xiàn)、隨訪、管理工作仍不到位，監(jiān)護(hù)責(zé)任難以落實(shí)，部分貧困患者得不到有效救治，依法被決定強(qiáng)制醫(yī)療和有肇事肇禍行為的患者收治困難。公眾對(duì)焦慮癥、抑郁癥等常見(jiàn)精神障礙和心理行為問(wèn)題認(rèn)知率低，社會(huì)偏見(jiàn)和歧視廣泛存在，諱疾忌醫(yī)多，科學(xué)就診少。總體上看，我國(guó)現(xiàn)有精神衛(wèi)生服務(wù)能力和水平遠(yuǎn)不能滿(mǎn)足人民群眾的健康需求及國(guó)家經(jīng)濟(jì)建設(shè)和社會(huì)管理的需要。”

　　《中國(guó)精神衛(wèi)生工作規(guī)劃（2015-2020年）》出臺(tái)于2015年，在此前的十年中，中國(guó)已經(jīng)為突破這一困境進(jìn)行了重要的試驗(yàn)。這個(gè)試驗(yàn)是從“686項(xiàng)目”開(kāi)始的。當(dāng)前，已經(jīng)不存在一個(gè)統(tǒng)一的“686項(xiàng)目”，但“686項(xiàng)目”這一名稱(chēng)所代表的重性精神疾病管理治療模式，已經(jīng)被基本固定下來(lái)了。一部分地區(qū)在“中央補(bǔ)助地方重性精神疾病管理治療項(xiàng)目”的框架下開(kāi)展相關(guān)工作，其他地區(qū)則在《關(guān)于促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化的意見(jiàn)》框架下進(jìn)行相關(guān)工作，唯一的區(qū)別僅在于是否要求進(jìn)行個(gè)案管理。各地還可能根據(jù)當(dāng)?shù)厍闆r開(kāi)展有特色的工作。根據(jù)衛(wèi)計(jì)委在2015年世界精神衛(wèi)生日前發(fā)布的消息，全國(guó)有近1/3的省份出臺(tái)了嚴(yán)重精神障礙患者救治救助專(zhuān)項(xiàng)政策，北京市、長(zhǎng)沙市實(shí)現(xiàn)了門(mén)診患者免費(fèi)服藥，四川對(duì)門(mén)診患者實(shí)行定額支付且不設(shè)起付線，江西和云南對(duì)貧困家庭患者實(shí)行免費(fèi)救治，湖南省將重性精神疾病救治救助工程納入重點(diǎn)民生實(shí)事項(xiàng)目。但總體來(lái)說(shuō)，除了治療費(fèi)用相關(guān)政策以外，各地針對(duì)重性精神疾病患者開(kāi)展的管理工作都是根據(jù)之前衛(wèi)生部的規(guī)定來(lái)開(kāi)展的。筆者個(gè)人認(rèn)為，這種模式在服務(wù)/管理對(duì)象的選取，和服務(wù)者/管理者的選擇上都很有特色。

　　中國(guó)選擇重性精神疾病患者作為突破口主要有兩個(gè)考慮。一則是項(xiàng)目開(kāi)始時(shí)經(jīng)費(fèi)有限，而以精神分裂癥為主的重性精神疾病患者是整個(gè)人群中最急需幫助的：病情治療需要只是一方面，人權(quán)侵犯是另一方面重要考量（“686項(xiàng)目”剛開(kāi)始的時(shí)候開(kāi)展了相當(dāng)多的“解鎖”行動(dòng)）。二則是吸引政府重視和資源投入的策略選擇：直到現(xiàn)在，中國(guó)精神衛(wèi)生工作的一大目標(biāo)就是促進(jìn)社會(huì)和諧，策略性地將重性精神疾病患者塑造成社會(huì)不穩(wěn)定因素，可能是精神衛(wèi)生界的領(lǐng)袖為了團(tuán)結(jié)綜治、公安、民政等其他部門(mén)的手段。這意味著，中國(guó)的重性精神管理治療項(xiàng)目從一開(kāi)始就有兩個(gè)可能統(tǒng)一但也可能相互矛盾的目標(biāo)：照顧患者，和維護(hù)社會(huì)的和諧穩(wěn)定。從照顧患者的角度來(lái)說(shuō)，在社區(qū)中的識(shí)別和評(píng)估，專(zhuān)科醫(yī)生的治療，社區(qū)中的康復(fù)都不可或缺。但目前管理項(xiàng)目的重點(diǎn)在于抓報(bào)告率和管理率。這當(dāng)然也可以理解，如果要抓治療，其可及性和有效性的評(píng)估其實(shí)是很復(fù)雜的，如果重點(diǎn)抓康復(fù)，那更是無(wú)從抓起，因?yàn)楫?dāng)前社區(qū)康復(fù)體系基本是空白。

　　根據(jù)目前已發(fā)表的科學(xué)文獻(xiàn)來(lái)看，中國(guó)的重性精神疾病管理治療項(xiàng)目仍然缺乏公共衛(wèi)生意義上的評(píng)估。在之前對(duì)“686項(xiàng)目”的評(píng)估中，主要的結(jié)局指標(biāo)是公安系統(tǒng)提供的肇事肇禍率，而不是健康相關(guān)的結(jié)局指標(biāo)。這和“686項(xiàng)目”的性質(zhì)有關(guān)，有相關(guān)負(fù)責(zé)人曾告知筆者，“686項(xiàng)目”開(kāi)始的時(shí)候，并沒(méi)有考慮到未來(lái)的評(píng)估。這意味著，要評(píng)估該項(xiàng)目的效果，在研究設(shè)計(jì)上是困難的。另外，重性精神疾病管理治療項(xiàng)目中，雖然在官方的數(shù)據(jù)庫(kù)中已經(jīng)登記了超過(guò)400萬(wàn)條患者的信息，但是這些信息只在衛(wèi)生、綜治、公安等系統(tǒng)之間共享，不對(duì)研究者開(kāi)放，而其準(zhǔn)確性則是另一個(gè)問(wèn)題。因而，有很多問(wèn)題尚未得到解答：1）重性精神疾病管理項(xiàng)目對(duì)于病案的篩查靈敏度特異度到底怎么樣？（項(xiàng)目中是否有非重性精神疾病患者？有多少重性精神疾病患者被漏掉了？）2）重性精神疾病管理項(xiàng)目是否改善了精神衛(wèi)生服務(wù)的可及性？3）重性精神疾病管理項(xiàng)目的服務(wù)質(zhì)量如何？4）重性精神疾病管理治療項(xiàng)目之中，患者的癥狀是否得到改善，各種健康結(jié)局是否有所提升？據(jù)筆者所知，現(xiàn)有一些研究團(tuán)隊(duì)正在就以上部分問(wèn)題進(jìn)行研究，期待在不久之后，相關(guān)的研究成果應(yīng)該可以向公眾公布。

　　而在誰(shuí)來(lái)提供服務(wù)這個(gè)問(wèn)題上，中國(guó)的重性精神疾病管理治療項(xiàng)目的確是一個(gè)創(chuàng)新。正如Becker和Kleinman在文中提到，中低收入國(guó)家應(yīng)該讓稀缺的精神衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)人士更多從事指導(dǎo)監(jiān)督和培訓(xùn)的工作，同時(shí)應(yīng)當(dāng)發(fā)動(dòng)初級(jí)保健醫(yī)生和社區(qū)衛(wèi)生工作者來(lái)進(jìn)行病案的識(shí)別和管理。而“686項(xiàng)目”在開(kāi)始階段的確是這樣做的。各地可以說(shuō)是因地制宜，城市和農(nóng)村采取了不同的組織架構(gòu)來(lái)開(kāi)展相應(yīng)的工作。

　　但是，要全面彌合精神衛(wèi)生服務(wù)的差距，提升精神衛(wèi)生服務(wù)的可及性，還需要考慮將精神衛(wèi)生整合到初級(jí)保健之中。我們?yōu)槭裁匆非筮@樣的整合與合作？Becker和Kleinman在文中并沒(méi)有對(duì)此展開(kāi)討論。但各國(guó)對(duì)于將精神衛(wèi)生服務(wù)整合到初級(jí)保健之中已有許多共識(shí)。首先，大部分精神障礙患者，尤其是常見(jiàn)精神障礙（如焦慮障礙等）的患者最經(jīng)常求診的場(chǎng)所并不是精神衛(wèi)生專(zhuān)科機(jī)構(gòu)，在中國(guó)的語(yǔ)境下，這一類(lèi)患者最可能出現(xiàn)在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心以及綜合性醫(yī)院。多年以來(lái)大量的研究表明，在中國(guó)的綜合性醫(yī)院中，有相當(dāng)比例的患者患有常見(jiàn)精神障礙。另外，精神分裂癥等重性精神疾病患者的軀體疾病在精神專(zhuān)業(yè)醫(yī)院往往得不到救治?？紤]到中國(guó)社會(huì)對(duì)于精神障礙的嚴(yán)重歧視，以及中國(guó)根本沒(méi)有轉(zhuǎn)診體系這一事實(shí)，在綜合性醫(yī)院，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，和精神衛(wèi)生專(zhuān)科機(jī)構(gòu)之間要進(jìn)行轉(zhuǎn)診是相當(dāng)困難的，更不要提針對(duì)每個(gè)患者綜合、連續(xù)、銜接妥當(dāng)?shù)睦硐霠顟B(tài)了。

　　現(xiàn)有的《精神衛(wèi)生法》和《全國(guó)精神衛(wèi)生工作規(guī)劃（2015—2020年）》都顯示，精神科專(zhuān)科醫(yī)生是精神衛(wèi)生服務(wù)的主要提供者。這應(yīng)該是出于保證精神衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的考慮，畢竟即便是當(dāng)前的精神科專(zhuān)科醫(yī)生，其接受的訓(xùn)練和服務(wù)質(zhì)量也可能差異很大。但同時(shí)，這也意味著要滿(mǎn)足中國(guó)全國(guó)人民的精神衛(wèi)生需求，將成為一個(gè)根本不可能完成的任務(wù)。雖然各地縣醫(yī)院正在建設(shè)精神科，但全國(guó)三分之二的縣區(qū)根本沒(méi)有精神科醫(yī)生。尤其當(dāng)我們以慢性病管理的視角去看待抑郁癥等常見(jiàn)精神障礙的話，我們可以清楚地認(rèn)識(shí)到，精神專(zhuān)科醫(yī)生不可能承擔(dān)常見(jiàn)精神障礙的全部管理人物，這就好比說(shuō)，三甲醫(yī)院的專(zhuān)科醫(yī)生不可能承擔(dān)起全國(guó)高血壓糖尿病的管理任務(wù)一樣。另一個(gè)值得注意的問(wèn)題是，精神衛(wèi)生界的共識(shí)（至少在紙面上）是要建構(gòu)以社區(qū)基礎(chǔ)的精神衛(wèi)生服務(wù)體系，但在現(xiàn)實(shí)中，專(zhuān)科醫(yī)院的擴(kuò)張沖動(dòng)卻是難以遏制的，國(guó)家對(duì)專(zhuān)科醫(yī)院的傾斜投入也是事實(shí)。在這種條件下，合作或者整合式的精神衛(wèi)生服務(wù)可能很難進(jìn)行。

　　此外，中國(guó)的精神衛(wèi)生政策選擇以重性精神疾病為突破口是一個(gè)理性的選擇，但相關(guān)的決策者其實(shí)也意識(shí)到這一選擇可能不會(huì)緩解公眾對(duì)于精神疾病的歧視。每一個(gè)精神衛(wèi)生領(lǐng)域的工作者和研究者都可以切身感受到社會(huì)對(duì)于精神疾病的歧視。作為個(gè)人，選擇這個(gè)領(lǐng)域作為研究領(lǐng)域都可能被身邊的人阻攔。但作為研究者和衛(wèi)生工作者，我們最多也就是感覺(jué)不快而已。但對(duì)于患者而言，這種歧視的后果則可能要嚴(yán)重得多。筆者多年前在一家綜合性醫(yī)院臨床實(shí)習(xí)的時(shí)候，一次跟著心內(nèi)科的醫(yī)生去急診會(huì)診，送來(lái)的一個(gè)中年男性是典型的心肌梗塞，當(dāng)時(shí)醫(yī)院心導(dǎo)管手術(shù)室已被占用，所以?xún)?yōu)先考慮的是溶栓。當(dāng)時(shí)患者的家屬自稱(chēng)是患者的姐夫，并稱(chēng)患者曾在上海精神衛(wèi)生中心住過(guò)院，暗示不用考慮患者本人的意見(jiàn)，并表示愿意簽字放棄溶栓。不知道后來(lái)患者的結(jié)局如何，但總之是沒(méi)有再送到心內(nèi)科來(lái)。

　　這些年來(lái)，中國(guó)精神衛(wèi)生領(lǐng)域的進(jìn)步是巨大的，但前路依然很漫長(zhǎng)。很多問(wèn)題都值得更多討論，比如心理治療的地位和作用，比如物質(zhì)成癮領(lǐng)域的問(wèn)題（針對(duì)物質(zhì)成癮的服務(wù)也應(yīng)該納入到初級(jí)保健中），比如老齡化背景下的精神衛(wèi)生問(wèn)題等等。但這也許并不是精神衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部，或者說(shuō)精神醫(yī)學(xué)界，可以獨(dú)力處理的問(wèn)題。精神衛(wèi)生領(lǐng)域進(jìn)一步的改善，可能需要依賴(lài)于整個(gè)衛(wèi)生系統(tǒng)對(duì)于初級(jí)保健的投入，對(duì)于全科以及各種專(zhuān)科醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)，以及在其他方面的改革。