老年男性性功能障礙

(一)發(fā)病原因
勃起功能障礙分為心理性、器質性和混合性三大類。老年人絕大多數(shù)為器質性和混合性，其發(fā)生率明顯高于青壯年。
1.精神心理因素 受傳統(tǒng)習俗偏見影響，片面地理解人類衰老階段必然會導致性功能障礙，甚至強迫壓抑正常的性要求，從而導致失用性萎縮，喪失性能力。有些因喪偶長期中斷性生活，一旦再婚則發(fā)生勃起功能障礙。
2.器質性因素 很多老年病可影響到勃起功能。不能忽略勃起功能減弱或喪失可能是全身疾病的一種局部臨床表現(xiàn)，如心血管疾病、腦血管疾病、糖尿病、前列腺增生等。
(1)心血管疾?。撼Ｒ姷男难芗膊∈侵腹谛牟?、心肌梗死、動脈硬化等。陰莖動脈硬化使陰莖血管狹窄或彈性減弱，在性刺激下進入海綿體的血液不足以達到充足的血流量(陰莖最大血流速通常需要25ml/s以上)，從而造成勃起障礙。冠心病患者恐懼性興奮可導致冠心病發(fā)作、病情惡化或死亡。認為出現(xiàn)勃起障礙是衰老的自然表現(xiàn)，是無法抗拒的自然規(guī)律。據(jù)統(tǒng)計81例心肌梗死患者59.3%性欲減低。心肌梗死后可有40%患者發(fā)生勃起功能障礙。
Hellerstein和Friedman研究患動脈粥樣硬化心臟病和有冠心病傾向但尚無心肌損害的中年人，性高潮時心率可高達117.4次/min(90～144次/min)，低于平時正常工作中達到的最高心率120.1次/min。心肌缺血ST-T改變的患者，在性生活中心電圖變化通常并不比日常生活更嚴重，因此性生活其生理消耗量并不太大，在性行為全過程中體力消耗一般對冠心病人沒有大的危險。據(jù)調查5559例猝死者資料中，性交所致僅為34例(0.6%)，其中27例(70%)死于感情變化較強烈的婚外性交。因此消除病人恐懼心理，接受心臟耐力檢查如蹬車試驗，當以5～6km/h速度踏自行車，心率、心電圖、血壓無明顯改變，就認為可承受性交活動。當然在性交前忌飲酒飽食，性交時應放松體位，不過度用力。如出現(xiàn)胸痛等不適，應減慢或中止性交，同時服藥或看醫(yī)生。冠心病人有節(jié)制地限制性生活，也是必要的。
(2)腦血管疾病：在105例60歲以下腦血管意外病人中調查，60%患者仍有性欲，其中右側麻痹患者更多伴有性欲下降，但大多數(shù)卒中患者在60歲以上，由于很多人在發(fā)病前因心理因素、體力狀況，患有其他類型病或服用藥物，其性功能已有下降，一旦出現(xiàn)腦血管意外后，對性功能影響就會更大。
腦血管意外后除了出現(xiàn)勃起功能障礙外，還往往有不射精、無性高潮以及因行動不便而影響性生活，病人及配偶也擔心性生活會導致病情惡化復發(fā)，實際上其危險性較少，但要因人而異。
(3)糖尿?。何覈悄虿』颊咧?0歲以上占65%，60歲以上者占30%，而50歲以上的糖尿病患者中，發(fā)生勃起功能障礙者達50%～70%。國內308例勃起功能障礙患者中有糖尿病者為36例(11.7%)，糖尿病所致的勃起功能是混合性的，除心理因素外還可導致神經血管病變。糖尿病本身的代謝紊亂使周圍神經血管發(fā)生退行性變。神經纖維上多元醇沉積引起神經纖維的節(jié)段性脫鞘和髓脂質合成障礙。60%糖尿病人可合并自主神經病變，出現(xiàn)血管舒縮功能紊亂。45例糖尿病性勃起功能障礙通過膀胱內壓檢測自主神經系統(tǒng)功能，有37例發(fā)生異常(82.22%)。而通過軀體感覺誘發(fā)電位檢測體神經系統(tǒng)及脊髓傳導異常者達30%～85%。北京大學第一醫(yī)院對該類患者進行球海綿體肌反射及軀體感覺誘發(fā)電位檢測異常者61.1%(11/18)。
糖尿病由于血漿胰島素過低，可減低脂質清除及降低血管壁溶酶體脂肪酶系活性，而高胰島素血癥可以促使三酰甘油和膽固醇合成，沉積在動脈壁，使血管內膜平滑肌及結締組織增生，從而導致陰莖動脈舒張功能受損，產生勃起障礙。
(4)前列腺增生：前列腺增生是老年男性的常見病，尸檢前列腺標本發(fā)現(xiàn)55～60歲以上發(fā)生率20%～40%，61～70歲為50%～76%，71～80歲為57%～68%。目前尚無大規(guī)模前列腺增生與性生活關系的調查資料，但據(jù)統(tǒng)計男性一生中有10%～30%需手術治療前列腺增生，而手術治療的主要合并癥之一就是勃起功能障礙。目前最常用的手術方法是經尿道前列腺切除術和恥骨上前列腺切除術。手術通常不損傷勃起神經及血管，術后發(fā)生勃起功能障礙者較少。Finkle和Prian報告，經尿道手術發(fā)生勃起功能障礙者僅5%，恥骨上手術發(fā)生率較高，可達10%～20%。經尿道手術可能在凝固止血時電流損傷神經血管，高壓灌注液可破壞白膜進入陰莖海綿體，破壞其結構，多數(shù)病人因術中膀胱內括約肌損害而出現(xiàn)逆行射精。相反，亦有報道手術后性功能有明顯改善者。
國內84例55～85歲前列腺增生患者，經恥骨上前列腺切除術后，性功能減退者25例(30%)，喪失者14例(17%)，亢進者5例(6%)。
以往前列腺增生的治療為單一手術治療，現(xiàn)在轉變?yōu)榇蟛糠植捎盟幬镏委?，其中?alpha;阻滯劑為主，可使平滑肌松弛，據(jù)觀察此類藥物可能有改善勃起功能的作用;而常用的另一藥物為5α還原酶抑制劑，抑制血清內睪酮轉化為雙氫睪酮，該藥物可有3%～4%的患者出現(xiàn)性功能障礙。
(5)其他因素：老年人?；加袃确置谖蓙y、肝腎疾病、肥胖病等，服用各種藥物如抗高血壓藥物、抗精神病藥物等，均不同程度影響勃起功能。
(二)發(fā)病機制
老年男性性器官和性生理：
老年人可出現(xiàn)性腺代謝紊亂而導致性生理的變化。
1.性腺的退行性變 人類在50～60歲，由于血管硬化，男性性腺——睪丸開始發(fā)生萎縮，曲細精管的生精上皮變薄，管腔擴大，生精功能下降，精子數(shù)量減少，活力下降。然而70歲以上甚至90歲高齡，仍保留有生精功能。睪丸間質細胞減少并出現(xiàn)退行性變，內脂褐素增多，產生雄激素睪酮減少，血中游離睪酮下降，血漿性類固醇結合球蛋白升高，垂體促性腺激素逐漸升高，腎上腺分泌雄激素亦逐漸下降。成年男性睪酮6～8μg/L(600～800ng/100ml)，而60歲以后若血清睪酮低于3μg/L(325ng/100ml)，可能會有倦怠、食欲減退、體重下降、性欲下降或抑制、性功能喪失、精神不集中、易激動等類似女性更年期綜合征的表現(xiàn)，在應用睪酮治療后，癥狀可明顯緩解。
2.性欲改變 人類性欲與心理因素及內分泌因素有關，雄激素可刺激性欲，隨著雄激素的減少，人的性欲也下降。研究表明，50歲以后性功能逐漸減退。據(jù)統(tǒng)計60歲以上476例老年人性欲仍維持旺盛者僅占6.3%(30例)，其中60～70歲26人，70～80歲僅4人。60歲以上性欲消失者占50%(238人)，其中60～65歲為12.44%，65～70歲為17.89%，70～75歲為30.34%，75～80歲為30.77%，80～85歲達67.66%。日本金子崇壽調查65～80歲男性55例完全喪失性交能力者僅占12.7%。然而性欲下降并非完全取決于睪酮濃度，心理因素也起很重要作用。例如成年后，因各種疾病或外傷而切除睪丸的患者，由于切除睪丸前的性生活經歷，性刺激誘導下也會有生理反應，對性興趣濃厚，性行為協(xié)調的夫妻，其性興趣及能力可維持到90歲。
3.性交頻度的變化 性交頻度除與性欲強度相關外，還受性心理、體力、精神狀態(tài)、文化程度、宗教信仰、性生活協(xié)調程度、生活和環(huán)境等因素影響。國外調查資料顯示，健康老年人性交頻度為：60～64歲為0.7次/周，65～74歲為0.4次/周，75～79歲是0.3次/周，80歲以上0.1次/周。
4.性反應周期變化 老年人性興奮隨年齡增長而減慢，需要較強刺激、較長時間才能達到有效的陰莖勃起;由于肌肉張力減弱，陰莖海綿體彈性降低，勃起功能減弱，達到射精的時間延長。由于尿道海綿體肌收縮力下降，精液射程短或從尿道口溢出，精液量有所減少，有些可無精液射出，射精后不應期也相對延長，往往需要12～24h以上。