遇到不確定性甲狀腺結節(jié)你該怎么辦

　　甲狀腺結節(jié)在臨床較為常見，在影像設備常規(guī)投入到臨床對甲狀腺結節(jié)進行篩查之前，僅通過觸診只能發(fā)現(xiàn)約 5%～10% 的甲狀腺結節(jié)。而隨著頸部超聲、CT、MRI 投入臨床使用后，臨床臨床甲狀腺結節(jié)的檢出得以提高至約 20%～60%。

　　臨床工作中僅得出「甲狀腺結節(jié)」的診斷顯然是不夠的，外科醫(yī)生必須要了解其病理性質。2008 年公布的 Bethesda 甲狀腺細胞病理報告系統(tǒng) ( BSRTC)，有利于細化甲狀腺在細胞層面上的定義以及規(guī)范臨床管理，目前得到廣泛認可。

　　BSRTC 根據(jù)細針穿刺活檢（FNA）報告定義了 6 種診斷類型。分別是：

　　無診斷價值（N）；

　　良性（B）；

　　不確定價值的不典型增生（AUS）/不確定價值的濾泡型病變（FLUS）；

　　濾泡型腫瘤或懷疑濾泡型腫瘤（SFN）/嗜酸性細胞腺瘤（HCN）；

　　懷疑惡性（SM）；

　　惡性。

　　從上邊的分類可以看到，BSRTC 系統(tǒng)中的六種分類中有三類（AUS/FLUS、SFN/HCN、SM）對于是否惡性的判斷為「不確定」，其在所有 FNA 報告中不確定診斷的發(fā)生率約 20%～30%，這個結果無論對于患者還是治療醫(yī)生來說都是一個極大的挑戰(zhàn)。

　　要知道，根據(jù)美國甲狀腺管理協(xié)會關于甲狀腺結節(jié)和分化型甲狀腺癌指南，通過 FNA 在細胞層面上對甲狀腺結節(jié)進行分析已經(jīng)成為了判斷其性質的金標準。因為這一金標準的不確定性，很多甲狀腺結節(jié)患者為了獲得準確的組織學診斷不得不接受甲狀腺切除術。

　　為避免這種過度治療的情況，已有學者提出：可根據(jù)甲狀腺結節(jié)的大小對其良惡性進行預測。那么，針對不確定性甲狀腺結節(jié)是否可以通過結節(jié)的大小對良惡性進行預測呢？來自美國的 Kiernan 就此展開研究，最終該文章發(fā)表與 2016 年 11 月的 Journal of the American College of Surgeons 雜志上。

　　研究設計

　　對自 2009 年 7 月至 2016 年 6 月該研究中心的腫瘤外科和內分泌外科所有經(jīng)受甲狀腺切除術且術前經(jīng)受甲狀腺結節(jié)細針穿刺的 1104 位甲狀腺結節(jié)患者進行回顧性分析。

　　收集資料：收集所有入組患者的人口統(tǒng)計學資料、經(jīng)超聲判斷的結節(jié)大小、FNA 結果、手術適應癥以及最終的組織學診斷。

　　入選標準：這些患者中，461 位經(jīng) FNA 后判斷為不確定性（Bethesda 分類中的 III、IV 以及 V），即：AUS/FLUS、SFN/HCN、SM 三類。

　　研究中的甲狀腺切除術主要適應癥為 FNA 判斷結果屬于不確定類別。附加適應癥包括：結節(jié)大小、是否壓迫癥狀、Graves 病、結節(jié)性甲狀腺腫和甲狀腺功能亢進合并結節(jié)。

　　排除標準：術前已有證據(jù)顯示存在淋巴結轉移；根據(jù)每一個 FNA Bethesda 不確定分類，創(chuàng)建性別或年齡 Logisti 回歸模型分析結節(jié)尺寸大小與惡性之間的相關性。

　　評估：兩位經(jīng)認定的病理學專家閱讀本院甲狀腺細胞學標本，大部分外院的的病理學結果也由本院專家再次回顧。記錄每個細胞分類中惡性病變的比例，根據(jù)最終的病理結果確定病變是否為癌組織。

　　主要結果

　　在檢索時間內，共 1104 位患者經(jīng)受甲狀腺結節(jié) FNA 以及隨后的甲狀腺切除術，其中 461（42%）位患者在 FNA 結果屬于不確定類別。該研究中所有患者的平均年齡是 51 歲，大部分患者為女性（75%）。

　　AUS/FLUS, SFN 和 HCN 組在結節(jié)大小方面沒有明顯差異，但是相比較 SFN 組（平均大小 2.45 cm）、HCN 組（平均大小 2.2 cm）和 AUS/FLUS 組，SM 組（平均大小 1.6 cm）結節(jié)更小。

　　不同于 BSRTC 系統(tǒng)提到的 AUS/FLUS 惡性率（5%～15%），本研究其惡性率略有上升（16%），并且 AUS 組（23%）和 FLUS（14%）之間略有不同。

　　通過 logistic 回歸模型分析結節(jié)尺寸與惡性之間的關系，在總體上，不確定病變的結節(jié)大小與惡性率并無關系。

　　在 SFN 組、HCN 組、AUS/FLUS 組和 SM 組病變的結節(jié)大小與惡性率也無關系；但是在 HCN 組，結節(jié)大小與惡性率明顯相關；另外，將不確定病變分為＜2 cm 和＞2 cm 組，結果發(fā)現(xiàn)結節(jié)＞2 cm 組中惡性率更低，這個相關性在單個 Bethesda 分類中不能體現(xiàn)。

　　重要信息

　　該研究對所有入選患者進行了總體分析，發(fā)現(xiàn)結節(jié)大小并不能在惡性方面起到預測作用。但是在嗜酸性細胞腺瘤組 (HCN)，甲狀腺結節(jié)大小與癌性率的增加存在聯(lián)系。

　　由于 AUS/FLUS, SFN 和 SM 病變趨向于濾泡性，在超聲上無明顯特異性。另外，目前分子層面上的檢測在臨床上并沒有常規(guī)使用，因此對于不確定病變的手術該如何決策，臨床往往缺乏有效的方法。

　　簡言之，該研究結論為：HCN 型甲狀腺結節(jié)更有可能變?yōu)閻盒?，但是對?AUS/FLUS、SFN 和 SM 型患者，結節(jié)大小并不能預測惡性率。臨床表現(xiàn)、超聲學特征、特定學會惡性率以及分子學檢測對于治療指南都是極為重要的參考因素。

　　那么該研究中心是如何對是否手術進行評估呢？記住以下三條：

　　1. 以該研究為例，由于 SM 結節(jié)惡性率往往大于 65%，因此常推薦甲狀腺切除術，根據(jù)具體病情需要，患者有可能下一步接受放療。

　　2.  對于 AUS/FLUS 組，該研究中心常常重復 FNA，如果兩次結果均為 AUS/FLUS 并且患者想要最大可能的避免不必要的手術，則需要接受分子檢查（ThyGenX/ThyraMIR）。

　　但是，由于 AUS 型病變在該研究中心惡性率更高，因此對于該類型結節(jié)患者，推薦甲狀腺腺葉切除術。另外，在沒有其他臨床發(fā)現(xiàn)的情況下，AUS/FLUS 類型患者可以選擇臨床觀察。

　　3. SFN 和 HCN 型結節(jié)患者的惡性率分別是 22% 和 25%，結合超聲學特征、結節(jié)大小和數(shù)量決定是否行甲狀腺切除術。對于大于 3~4 cm 的 SFN/HCN 類型患者，極力推薦全甲狀腺切除。

　　甲狀腺結節(jié)飲食大全

　　自古以來，無論生病還是保養(yǎng)，在民以食為天的文化里，我們首先想到的是調理飲食，達到輔助防治和保養(yǎng)的目的，那么出現(xiàn)甲狀腺結節(jié)方面的問題究竟在飲食方面我們要注意什么，怎么去吃呢？

　　首先，患者飲食要清淡，要注意避免食用刺激性食物，如：羊肉、咖啡、濃茶、蔥、花椒、桂皮、辣椒等，還不能吃肥膩油煎食物。還有一些蔬菜和食物也需要少吃，例如卷心菜、馬鈴薯、蘿卜、大豆、豌豆、花生。禁食海帶、海魚、海蟄皮、海參、干貝、紫菜、龍蝦、甲魚等含碘高的食物。

　　其次，宜多吃具有增強免疫力的食物，如木耳、香菇、蘑菇、薏米、紅棗、核桃、山藥和新鮮水果等。還有宜多吃具有消結散腫作用的食物，包括油菜、芥菜、菱、獼猴桃等。

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