肱骨近端骨折占全身骨折的4~5%，且多為老年脆性骨折，占全部脆性骨折的20%。雖然大多數(shù)PHF不需要手術(shù)，但對(duì)粉碎或嚴(yán)重移位的2、3及4部分骨折，仍然需要手術(shù)。傳統(tǒng)的鋼板、螺釘固定有較高的失敗率。髓內(nèi)釘及角穩(wěn)定鎖定鋼板可對(duì)不穩(wěn)定的PHF提供堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定及良好的臨床效果。以下簡(jiǎn)單介紹第三代（直型）肱骨近端髓內(nèi)釘技術(shù)。

直型髓內(nèi)釘?shù)脑O(shè)計(jì)理念

直型（第三代）髓內(nèi)釘?shù)脑O(shè)計(jì)允許在肱骨頭最高點(diǎn)進(jìn)釘，通過(guò)岡上肌肌腹，但避開了岡上肌腱，從而可避免對(duì)肩袖的損傷（如下圖）。

正、側(cè)、軸位進(jìn)針點(diǎn)

透視下閉合或微創(chuàng)固定

操作：閉合復(fù)位、導(dǎo)針自肱骨頭最高點(diǎn)鉆入，透視確定最佳位置；空心鉆鉆孔，插入髓內(nèi)釘，如位置滿意，進(jìn)行近、遠(yuǎn)端鎖定；并進(jìn)行肩袖的“降落傘技術(shù)”加強(qiáng)縫合。

通過(guò)髓內(nèi)釘糾正復(fù)位

遠(yuǎn)端優(yōu)先鎖定，然后通過(guò)牽引內(nèi)旋或外選糾正殘余對(duì)位不良。

回敲進(jìn)行骨折端加壓

遠(yuǎn)端優(yōu)先鎖定后，通過(guò)滑錘回?fù)簦M(jìn)行骨折端加壓。

臨床效果

影像學(xué)檢查提示術(shù)后3月骨折基本愈合；功能良好。

直型/彎型釘對(duì)比

研究表明，直型髓內(nèi)釘較彎型釘周圍有更多的骨量支持。

直釘外側(cè)較彎釘外側(cè)有較多軟骨下骨支撐，可較好對(duì)抗內(nèi)翻應(yīng)力。

近端鎖釘

近端鎖釘應(yīng)通過(guò)骨折線至少5mm，以保證對(duì)大、小結(jié)節(jié)骨折塊（四部分）的有效固定；并應(yīng)避開結(jié)節(jié)間溝，以免影響肱二頭肌長(zhǎng)頭腱。

后記

對(duì)PHILOS鋼板及髓內(nèi)釘二者固定的效果有不少對(duì)比研究，大多系統(tǒng)評(píng)價(jià)并未得出絕對(duì)的孰優(yōu)、孰劣的結(jié)論，但近期一項(xiàng)納入20份研究、包含1384名PHF患者的Meta分析傾向認(rèn)為髓內(nèi)釘對(duì)PHF的固定更有優(yōu)勢(shì)。

鎖定鋼板/PHILOS系統(tǒng)

PHILOS鋼板系統(tǒng)微創(chuàng)固定詳見骨視新野文章“肱骨近端骨折的前外側(cè)微創(chuàng)入路探討”。