隨著人口老齡化，股骨轉(zhuǎn)子間骨折越來(lái)越常見(jiàn)。通常這些骨折發(fā)生于體弱多病的老年人，并因此而喪失自理能力，甚至危及生命。有效的治療措施對(duì)提高骨折愈合率，降低并發(fā)癥發(fā)生率是非常重要的。

為降低手術(shù)失敗率及提高療效，本文針對(duì)股骨轉(zhuǎn)子間骨折總結(jié)出10大技巧，現(xiàn)綜述如下：

十大招數(shù)

1.尖-頂距（Tip-to-ApexDistance,TAD）<25mm

無(wú)論用髓內(nèi)釘或釘板系統(tǒng)，TAD是評(píng)估頭釘深度和居中程度的重要指標(biāo)；也是預(yù)測(cè)反轉(zhuǎn)子骨折固定成功最重要的指標(biāo)。過(guò)去，舊的理論主張偏下、偏后置釘，這樣會(huì)使前、上股骨頭內(nèi)保留較多骨量，但會(huì)增加TAD，現(xiàn)代理論建議避免。

2.“沒(méi)有外側(cè)壁，就沒(méi)有髖螺釘”

"NoLateralWall,NoHipScrew"

累及外側(cè)壁的股骨近端骨折，如反轉(zhuǎn)子及經(jīng)轉(zhuǎn)子骨折，如果使用滑動(dòng)髖螺釘，由于缺乏外側(cè)壁的骨性支撐，會(huì)發(fā)生股骨干向內(nèi)側(cè)移位及股骨近端骨塊向外側(cè)移位。這種移位會(huì)導(dǎo)致畸形、骨不連、頭釘切出（cutout）。

文獻(xiàn)報(bào)道反轉(zhuǎn)子骨折用滑動(dòng)髖螺釘固定的失敗率高達(dá)56%[HaidukewychGJ2001]。雖然股骨近端鎖定鋼板（proximalfemorallockingplate，PFLP）、95°角的DCS也可使用，充當(dāng)外側(cè)皮質(zhì)的假體，但對(duì)更復(fù)雜的股骨近端骨折，這些釘板系統(tǒng)并不適合。對(duì)反轉(zhuǎn)自骨折，髓內(nèi)釘較DCS有優(yōu)勢(shì)；但髓內(nèi)釘與PFLP的優(yōu)、劣對(duì)比尚有爭(zhēng)議。

3.“了解不穩(wěn)定轉(zhuǎn)子間骨折類型，并行髓內(nèi)釘固定”

“KnowtheUnstableIntertrochantericFracturePatterns,andNailThem”

常見(jiàn)四種明顯不穩(wěn)定類型（下圖）

對(duì)這幾種明顯不穩(wěn)定骨折，選擇髓內(nèi)釘較滑動(dòng)髖螺釘有諸多優(yōu)勢(shì)：

中心性固定比DHS等釘板系統(tǒng)的偏心性固定力臂較短；

髓內(nèi)釘還能有效抵抗通過(guò)股骨矩的較高應(yīng)力，而這部分應(yīng)力在不穩(wěn)定骨折者完全由內(nèi)植物承受；

髓內(nèi)釘還能防止股骨干內(nèi)移，這是經(jīng)轉(zhuǎn)子、反轉(zhuǎn)子骨折常見(jiàn)的并發(fā)癥。

4.“注意股骨干前弓”

“BewareoftheAnteriorBowoftheFemoralShaft”

股骨前弓會(huì)隨年齡而增大。多數(shù)髓內(nèi)釘有一定的前弓設(shè)計(jì)，一般曲率半徑<2m（1.5-2.2m）。如對(duì)前弓較大、骨質(zhì)疏松的患者使用較直的髓內(nèi)釘，則有撞擊、甚至穿出遠(yuǎn)端前皮質(zhì)的風(fēng)險(xiǎn)；另外，前弓較大時(shí)，主釘遠(yuǎn)端容易緊挨在股骨前皮質(zhì)，遠(yuǎn)端鎖定后導(dǎo)致應(yīng)力集中，進(jìn)而在術(shù)后康復(fù)階段發(fā)生應(yīng)力性骨折。

如果選擇的長(zhǎng)釘不能順利插入，應(yīng)進(jìn)行股骨側(cè)位透視、了解遠(yuǎn)端情況，而不是用錘子勉強(qiáng)打入，否則有可能造成醫(yī)源性骨折。

5.“經(jīng)大轉(zhuǎn)子尖的主釘，進(jìn)釘點(diǎn)應(yīng)略偏內(nèi)”

“WhenUsingaTrochantericEntryNail,StartSlightlyMedialtotheExactTipoftheGreaterTrochanter“

軟組織、巾單等的影響及反復(fù)的髓擴(kuò)插入、擴(kuò)髓，易致入口逐漸偏外擴(kuò)大，這樣可導(dǎo)致偏外置釘，由此導(dǎo)致骨折近端內(nèi)翻、頭釘偏高。因此，建議緊挨大轉(zhuǎn)子尖內(nèi)側(cè)進(jìn)針。在透視下，髓擴(kuò)能完全包括在近端股骨皮質(zhì)內(nèi)，再開(kāi)始小心擴(kuò)髓，這樣可避免偏外置釘。

6.“不要對(duì)未復(fù)位的骨折進(jìn)行擴(kuò)髓”

“DoNotReamanUnreducedFracture“

由于股骨近端髓腔較寬、骨質(zhì)較疏松，粗隆間骨折不像長(zhǎng)骨干骨折，復(fù)位不良是不會(huì)通過(guò)擴(kuò)髓或插釘而改善，因此不要對(duì)復(fù)位不良的粗隆間骨折進(jìn)行擴(kuò)髓和插釘。擴(kuò)髓、插釘前骨折復(fù)位啥樣、之后還是啥樣。

如果骨折不能閉合復(fù)位，建議經(jīng)皮或輔助小切口，通過(guò)骨鉤、頂棒、復(fù)位鉗進(jìn)行復(fù)位，然后再進(jìn)行擴(kuò)髓。

7.“注意主釘插入通道，不要錘擊”

“BeCautiousAbouttheNailInsertionTrajectory,andDoNotUseaHammertoSeattheNail“

如果進(jìn)針點(diǎn)、擴(kuò)髓合適，應(yīng)該可獲得一個(gè)垂直插釘?shù)耐ǖ?，但這在肥胖患者比較困難。如果斜角進(jìn)釘，釘子本身會(huì)對(duì)較疏松的外側(cè)骨質(zhì)造成影響，進(jìn)而可能偏外置釘。

需要提醒的是，主釘一般可通過(guò)徒手插入（通過(guò)快速來(lái)回旋轉(zhuǎn)連接主釘?shù)慕嗣闇?zhǔn)臂推進(jìn)），盡量避免使用錘子進(jìn)行敲擊打入，以免造成醫(yī)源性骨折。如果主釘不能徒手插入，需要錘子敲擊的話，說(shuō)明這本身是有問(wèn)題的，需要分析原因，是否需要進(jìn)一步擴(kuò)髓（加大、加深），以免主釘卡在股骨干遠(yuǎn)端髓腔；或因髓釘前弓與股骨前弓不匹配發(fā)生了主釘末端在股骨遠(yuǎn)端前皮質(zhì)的撞擊。分析具體原因，針對(duì)性地解決，但堅(jiān)決不能用錘子勉強(qiáng)打入。

8.“避免內(nèi)翻成角—可通過(guò)大轉(zhuǎn)子尖與股骨頭中心的相對(duì)位置判斷”

“AvoidVarusAngulationoftheProximalFragment—UsetheRelationshipBetweentheTipoftheTrochanterandtheCenteroftheFemoralHead“

內(nèi)翻成角可導(dǎo)致力臂增加而致負(fù)重后固定失敗的風(fēng)險(xiǎn)增加；內(nèi)翻成角也可致頭釘偏上固定而增加切出的風(fēng)險(xiǎn)。粗隆間骨折的頸干角有時(shí)很難判斷，但一般髓內(nèi)釘?shù)念i干角是130°，這點(diǎn)需要了解。而判斷骨折有無(wú)內(nèi)、外翻，可通過(guò)大轉(zhuǎn)子尖與股骨頭中心的相對(duì)位置來(lái)估計(jì)，正常頸干角，二者在同一水平面。如果股骨頭中心低于大轉(zhuǎn)子尖，則說(shuō)明骨折內(nèi)翻，反之為外翻。

9.“如果骨折存在軸向或旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)，盡可能用長(zhǎng)釘，偏遠(yuǎn)端鎖定”

“WhenNailing,LocktheNailDistallyiftheFractureIsAxiallyorRotationallyUnstable“

大多數(shù)不穩(wěn)定骨折需要加長(zhǎng)髓內(nèi)釘固定。對(duì)無(wú)移位或移位較小的骨折雖然可用短釘，但有繼發(fā)轉(zhuǎn)子下應(yīng)力性骨折的可能。因此，對(duì)那些代謝性、病理性骨折、易于摔倒的老年患者，選擇加長(zhǎng)髓內(nèi)釘進(jìn)行全端股骨保護(hù)正在成為一種處理共識(shí)。

10.“用髓內(nèi)釘時(shí)，避免過(guò)度牽引”

“AvoidFractureDistractionWhenNailing“

經(jīng)轉(zhuǎn)子和反轉(zhuǎn)子骨折用髓內(nèi)釘固定時(shí)，過(guò)度牽引造成的骨折分離和旋轉(zhuǎn)畸形比較常見(jiàn)，這會(huì)造成骨性接觸減少，導(dǎo)致骨折不愈合及內(nèi)固定失敗風(fēng)險(xiǎn)增加。因此，建議在遠(yuǎn)端鎖定之前放松牽引，最好透視下確定骨性接觸。

后記

粗隆間骨折的髓內(nèi)釘固定已成為最常見(jiàn)的固定方式，包括穩(wěn)定骨折或無(wú)移位的骨折。髓內(nèi)釘可能不應(yīng)用于相對(duì)簡(jiǎn)單的骨折，穩(wěn)定或移位輕微的骨折及股骨頸基底部骨折選擇滑動(dòng)髖螺釘是可接受的，且較經(jīng)濟(jì)。Meta分析顯示，隨著時(shí)間推移，髓內(nèi)釘固定的醫(yī)源性骨折并發(fā)癥率已明顯下降，這可能與使用較小直徑主釘及鎖釘?shù)默F(xiàn)代髓內(nèi)釘有關(guān)；也可能與內(nèi)植物近端更小的外翻銳角設(shè)計(jì)及對(duì)這類骨折的微創(chuàng)置釘認(rèn)識(shí)有關(guān)。