骨折了？這樣正確用藥能夠挽救生命！

　　為此，來自英國Queen’sMedicalCentre的Bryson等人，對骨科手術(shù)中抗菌藥物的合理使用做了一個綜述，發(fā)表在BJJ上。

　　外科手術(shù)中的切口感染最常通過空氣傳播的和通過病人皮膚上的微生物傳播。金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌是最常見的致病菌。髖骨骨折術(shù)后SSI發(fā)生率達4.97%，且三分之一會合并深部感染，這些病人一半在一年內(nèi)會死亡。在擇期手術(shù)中，感染影響了膝關(guān)節(jié)置換、髖關(guān)節(jié)置換等的術(shù)后修復。

　　開放性骨折中，同時使用抗革蘭陽性菌和革蘭陰性菌的抗菌藥物能最大程度預防感染。在擇期關(guān)節(jié)置換術(shù)中，術(shù)前預防性使用抗菌藥物也有明顯的效果。

　　預防性使用抗菌藥不得不問的幾個問題：

　　使用時機

　　為了維持最小抑菌濃度（MIC），抗菌藥物一般在劃皮之前或止血帶充氣之前使用，且在劃皮后1小時維持MIC。另有研究表明劃皮后2小時維持MIC也可接受，超過2小時才使用抗菌藥物風險會急劇增加。

　　若使用止血帶，則在使用抗菌藥物與止血帶充氣之間至少需要10分鐘的間隔。對于開放性骨折的病人，常規(guī)推薦的是受傷后3小時內(nèi)用藥，但最近研究表明，若在受傷內(nèi)66分鐘用藥可大幅度減少感染的風險?？咕幬锏氖褂脮r機也與其種類有關(guān)，比如萬古霉素，考慮到超敏反應，一般需要更長的注射時間。

　　使用時長

　　美國骨科醫(yī)師學會推薦：預防性使用抗菌藥物的時間不超過24小時，現(xiàn)有研究也表明持續(xù)使用抗菌藥物（如7天）與使用24小時在效果上無明顯差異。且單次給藥與多次給藥在預防效果上無明顯差異。

　　各種抗菌藥物，如何選擇？

　　1.頭孢菌素：對金黃色葡萄球菌和部分革蘭陰性菌有效，但無法覆蓋90%的凝固酶陰性葡萄球菌和MRSA，對骨、滑膜和肌肉的穿透性好，但有誘發(fā)艱難梭菌感染的風險。

　　2.氟氯西林：是一個耐酶青霉素。對金黃色葡萄球菌和部分革蘭陰性菌有效，也無法覆蓋90%的凝固酶陰性葡萄球菌和MRSA，主要為預防感染用。

　　3.阿莫西林克拉維酸：為阿莫西林和克拉維酸混合物，克拉維酸是β內(nèi)酰胺酶抑制劑，混合后為廣譜抗菌藥，對革蘭陽性菌、革蘭陰性菌、厭氧菌，特別是對耐藥菌株（金黃色葡萄球菌、流感嗜血桿菌、大腸桿菌）有效。

　　4.克林霉素：對革蘭陽性和厭氧菌有效，對需氧菌和革蘭陰性菌無效。對骨的穿透性好，對于開放性1級、2級傷口，可起到很好的預防感染的效果，3級傷口由于革蘭陰性菌比例增加，于是預防效果較差。

　　5.喹諾酮類：廣譜抗菌藥物，對革蘭陽性和陰性均有很好的效果，口服生物利用性好，但容易產(chǎn)生耐藥性且誘發(fā)艱難梭菌感染的風險大，于是不推薦作為預防性使用。

　　6.替考拉寧：是一種糖蛋白類抗菌藥物，覆蓋了包括MRSA/MSSA在內(nèi)的革蘭陽性菌，時效長，毒性低，且可制成丸劑。適用于青霉素過敏時預防性使用。

　　7.萬古霉素：是另一個覆蓋了包括MRSA/MSSA在內(nèi)的革蘭陽性菌的糖蛋白抗菌藥物，適用于青霉素過敏時預防性使用。不建議全身用藥，因其易導致萬古霉素耐藥?？梢蕴砑釉赑MMA骨水泥中，對關(guān)節(jié)置換手術(shù)預防感染。

　　8.慶大霉素：對革蘭陽性和革蘭陰性菌有效，常與氟氯西林聯(lián)用?？捎脕眍A防MRSA感染，慶大霉素是添加在PMMA骨水泥中最常見的抗菌藥物，易獲得有效的高抗菌濃度，用來處理受感染的開放性骨折。

　　留置導尿者和免疫抑制者

　　研究表明，無癥狀性菌尿（ASB）是人工關(guān)節(jié)感染（PJI）的一個獨立危險因素。留置導尿管與深部傷口感染有關(guān)，特別是在圍術(shù)期置入尿管和長期留置尿管的患者。因此在留置導尿者推薦使用抗菌藥物。但對于尿管取出后給予抗菌藥物預防感染的必要性，目前仍無證據(jù)支持。

　　對于免疫抑制的患者而言，若同時使用大量抗菌藥物易誘發(fā)真菌感染。在糖尿病患者關(guān)節(jié)置換術(shù)后，其感染概率明顯比非糖尿病患者高。類風濕性關(guān)節(jié)炎是人工關(guān)節(jié)感染（PJI）的一個獨立危險因素，特別是在TNF-α抑制劑廣泛應用之后相對風險更明顯。HIV陽性患者術(shù)后仍未觀察到有更高的感染風險，也無需增加抗菌藥物。