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兒童心血管病檢查方法

摘要:心前區(qū)有無抬舉沖動感及震顫。左第5—6肋間鎖骨中線外的抬舉感為左室肥大的佐證,胸骨左緣第3*4肋間和劍突下的抬舉感提示右室肥大。震顫的位置有助于判斷雜音的來源。
病史和體格檢查
 
在小兒心血管病的診斷中,盡管有多種影像學(xué)檢查手段,病史和體格檢查仍具有不容忽視的價值。仔細(xì)的病史詢問和體格檢查,可以對許多心血管病做出大致判斷,縮小鑒別診斷的范圍,使進(jìn)一步的影像學(xué)檢查更具針對性。
 
(一)病史詢問
 
小兒時期,尤其是3歲以內(nèi)嬰幼兒的心血管疾患以先天性心臟?。ㄏ刃牟。┳畛R?。心臟雜音、青紫及心功能不全是先心病患者最常見的就診原因,其出現(xiàn)時間及演變對疾病的診斷、治療決策、預(yù)后判斷有重要意義。反復(fù)的肺炎、心功能不全、生長發(fā)育遲緩是大量左向右分流的證據(jù);左房或肺動脈擴(kuò)張壓迫喉返神經(jīng)可引起聲音嘶啞。嬰幼兒的心功能不全以呼吸淺促、喂養(yǎng)困難、易出汗更突出。有青紫者應(yīng)注意排除呼吸系統(tǒng)疾病,還要詢問有無蹲、缺氧發(fā)作。一些后天獲得性心血管疾病如川崎病主要見于3歲以下小兒,臨床上的皮膚、黏膜、淋巴結(jié)等的表現(xiàn)獨(dú)特。風(fēng)濕性心臟病多見于年長兒,注意有無咽痛、游走性關(guān)節(jié)痛、舞蹈病等病史。對胸悶、心悸、心前區(qū)疼痛者應(yīng)注意心律失常、心肌疾病。病史詢問中還要注意母孕早期有無病毒感染、放射線接觸、有害藥物應(yīng)用史及有無家族遺傳病史。許多先心病與遺傳性疾病有關(guān),肥厚性心肌病常有陽性家族史。

(二)體格檢查
 
1.全身檢查
 
評價生長發(fā)育,注意特殊面容及全身合并畸形、精神狀態(tài)、體位和呼吸頻率。檢查口唇、鼻尖、指(趾)端等毛細(xì)血管豐富部位有無發(fā)紺,青紫6個月至1年后,可出現(xiàn)杵狀指(趾)。皮膚黏膜淤點(diǎn)是感染性心內(nèi)膜炎血管栓塞的表現(xiàn);皮下小結(jié)、環(huán)形紅斑是風(fēng)濕熱的主要表現(xiàn)之一。注意頸動脈搏動,肝頸靜脈回流征,肝脾大小、質(zhì)地及有無觸痛,下肢有無水腫。
 
2.心臟檢查
 
視診:心前區(qū)有無隆起,心尖沖動的位置、強(qiáng)弱及范圍。心前區(qū)隆起者多示有心臟擴(kuò)大,應(yīng)注意與佝僂病引起的雞胸相鑒另IJ。正常<2歲的小兒,心尖沖動見于左第四肋間,其左側(cè)最遠(yuǎn)點(diǎn)可達(dá)鎖骨中線外lcm,5*6歲時在左第五肋間,鎖骨中線上。正常的心尖沖動范圍不超過2—3cm,若心尖沖動強(qiáng)烈、范圍擴(kuò)大提示心室肥大。左心室肥大時,心尖沖動最強(qiáng)點(diǎn)向左下偏移;右心室肥大時,心尖沖動彌散,有時擴(kuò)散至劍突下。心尖沖動減弱見于心包積液和心肌收縮力減弱。右位心的心尖沖動則見于右側(cè)。消瘦者心尖沖動易見,而肥胖者相反。
 
(2)觸診:進(jìn)一步確定心尖搏動的位置、強(qiáng)弱及范圍,心前區(qū)有無抬舉沖動感及震顫。左第5—6肋間鎖骨中線外的抬舉感為左室肥大的佐證,胸骨左緣第3*4肋間和劍突下的抬舉感提示右室肥大。震顫的位置有助于判斷雜音的來源。
 
(3)叩診:可粗略估計心臟的位置及大小。
 
(4)聽診:注意心率的快慢、節(jié)律是否整齊,第一、二心音的強(qiáng)弱,是H進(jìn)、減弱還是消失,有無分裂,特別是肺動脈瓣區(qū)第二音(P2)意義更大。P2亢進(jìn)提示肺動脈高壓,而減弱則支持肺動脈狹窄的診斷;正常兒童在吸氣時可有生理性P2分裂,P2固定性分裂是房間隔缺損的獨(dú)特體征。雜音對鑒別先天性心臟病的類型有重要意義,需注意其位置、性質(zhì)、響度、時相及傳導(dǎo)方向。
 
3.周圍血管征
 
比較四肢脈搏及血壓,如股動脈搏動減弱或消失,下肢血壓低于上肢,提示主動脈縮窄。脈壓增寬,伴有毛細(xì)血管搏動和股動脈槍擊音,提示動脈導(dǎo)管未閉或主動脈瓣關(guān)閉不全等。
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